RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

RESUME ASKEP PENERIMA MANFAAT PADA TN.S DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI RUANG DAHLIA DI
RUMAH PELAYANAN SOSIAL LANJUT USIA PUCANG GADING
SEMARANG

Oleh :
DWY RIZQI
(G3A018001)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018/2019
 Asuhan keperawatan penerima manfaat TN.S dengan kebutuhan Rasa Nyaman

(Nyeri) diruang Cempaka dirumah pelayanan sosial lanjut usia Pucang Gading

Semarang

A. BIODATA
1. Identitas penerima manfaat
Nama : Tn. S
Umur : 72 tahun
Jenis : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai mati
Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Alamat : Demak
Tanggal Masuk : Februari 2018
No. Register : -
Diagnosa medis : Gout Arthritis

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Penerima manfaat mengeluh lutut dan tulang punggungnya sakit
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan dirawat dirumah sakit / perjalanan penyakit
PM mengatakan dibawa ke rumah pelayanan sosial lanjut usia oleh
saudaranya karena dirumah sudah tidak ada yang mengurus, PM
mengatakan lutut dan punggungnya sakit sudah sekitar 3 tahun yang
lalu.
b. Faktor pencetus
PM mengatakan karena umur
c. Lamanya keluhan
Sekitar 3 tahun yang lalu
d. Timbulnya keluhan (bertahap/mendadak)
PM biasanya merasakan nyeri saat terlalu banyak aktivitas.
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Biasanya untuk mengurangi rasa sakitnya PM memberikan balsem
atau minyak urut dan periksa ke pelayanan kesehatan di rumah
pelayanan sosial lanjut usia.
 3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
PM mengatakan belum pDwih dirawat di RS dan PM mengatakan tidak
punya riwayat penyakit sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit.
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak lemah/ tampak kesakitan, tampak sesak
2. Tingkat kesadaran: Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. Suhu tubuh : 36,5ºC
b. Tekanan darah :140/70 mmHg
c. Respirasi(jumlah, irama, kekuatan) : 20 x/menit
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan) : 85 x/menit
e. Pengkajian nyeri : Nyeri Ada/ tidak), skala: 3
4. Pengukuran antropometri : TB : 148, BB : 45
5. Kepala : Bentuk : makrosefali , adakah luka : tidak terdapat luka

a. Rambut : warna, jenis, ketebalan, kebersihan

- Rambut PM terlihat sudah putih semua, lurus, rambut tebal, terlihat
bersih
b. Mata : kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu,
adanya sekret’
- PM mengatakan mampu melihat dengan jelas 2 meter, ukuran pupil
normal, reaksi terhadap cahaya baik, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, menggunakan kacamata seperlunya saja, tidak
ada sekret.
c. Hidung : bagaimana kebersihannya, adakah septum deviasi, adakah
sekret, adakah epistaksis, adakah polip, adakah napas cuping hidung,
pemakaian oksigen
d. Telinga : kemampuan pendengaran, adakah nyeri, adakah sekret
telinga adakah pembengkakan, penggunaan alat bantu
- Pendengaran PM masih baik, tidak ada nyeri, tidak ada sekret pada
telinga, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu.
e. Mulut : keadaan selaput mukosa (kelembaban, warna), kebersihan
keadaan gigi dan gusi, bau mulut, keadaan bibir (warna, kelembaban)
- Mukosa lembab, warna merah muda, keadaan gigi tinggal 2 yang
atas dan bawah 2, tidak ada bau mulut, bibir lembab dengan warna
merah muda.
5. Leher dan tenggorok : posisi trakea, benjolan pada leher, pemasangan alat
(trakeostomy) adakah nyeri waktu menelan, pembesaran tonsil, bagaimana
 keadaan vena jugularis, kemampuan batuk efektif (mengeluarkan sputum),
obstruksi jalan napas
- Posisi trakea normal, tidak terdapat benjolan pada leher, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis, kemampuan batuk baik,
tidak ada obstruksi jalan napas.
6. Dada dan thorak
Bentuk dada, pergerakan, kelainan yang ada (adanya luka, penggunaan
otot bantu pernapasan)
- Bentuk dada normal, tidak ada luka, tidak ada otot bantu pernapasan.
7. Paru-paru : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
- Inspeksi : bentuk normal/simetris
- Perkusi : suara paru sonor
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
8. Jantung : Inspeksi, perkusi, palpasi dan auskultasi
- Inspeksi : bentuk simetris, denyut jantung normal
- Perkusi : bunyi sonor, batas kiri jantung normal atas SIC II kiri dilinea
parastrenalis kiri, bawah SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis.
Batas kanan jantung bawah interkostal III-IV kanan, batas atasnya
interkostal II kanan linea parastDwilis kanan.
- Palpasi : teraba pada ruang interkostal kiri V agak ke medial 2 cm dari
linea midklavikularis kiri
- Auskultasi : bunyi jantung I terjadi karena getaran menutupnya katup
atrioventrikularis, bunyi jantung II terjadi akibat proyeksi getaran
menutupnya katup aorta dan pulmonalis pada dinding thoraks. Bunyi
jantung II lebih lemah dari bunyi jantung I
9. Abdomen : Inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi
- Inspeksi : tidak ada penegangan otot abdomen, tidak ada luka, ukuran
simetris
- Auskultasi : gerakan usus normal, tidak ada bunyi tambahan
- Perkusi : lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani. Sedangkan
hati, limfa, pankreas, ginjal terdapat bunyi pekak
- Palpasi : tidak ada suara tambahan
10. Genital : Kebersihan daerah genital, adanya luka, tanda infeksi,
bila terpasang kateter kaji kebersihan kateter dan adanya tanda infeksi
pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
- Bersih, tidak terdapat luka
11. Ekstremitas
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema,
keutuhan dll)
- Warna merah muda, tampak bersih, tidak ada edema
b. Capillary refill
 - Kembali kurang dari 3 detik
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua
ekstrimitas  kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan,
penggunaan alat bantu
- Kekuatan otot kurang, koordinasi gerak dan keseimbangan kurang.
Dan berjalan tidak menggunakan tongkat atau alat bantu lainnya.
d. Bila terpasang infus  kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda
infeksi pada daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan
pada daerah tusukan infus
- Tidak ada
12. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
- Kulit nampak bersih, warna kecoklatan, lembab, turgor kulit baik,
tidak ada edema
b. Bila terdapat luka  kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya
jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan
luka)
- Tidak ada
B. ANALISA DATA

DATA (DS dan DO) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

DS : - PM S mengatakan Nyeri Kronis Agen fisiologis
kesulitan bergerak
dikarenakan kekakuan
pada lutut dan menjalar
ke jari-jari kaki
- PM S mengatakan lutut
dan punggungnya jika
untuk beraktivitas
terlalu berat terasa
nyeri
- PM S mengatakan
setelah berjalan
biasanya merasakan
nyeri pada bagian lutut
dan menjalar ke jari-
jari kaki sampai
punggungnya
- PM S juga tidak bisa
mengikuti senam pagi
DO : - PM S terlihat meringis
ketika akan berdiri dari
 tempat tidur
- PM S kurang percaya
diri
- Suhu tubuh : 36,5ºC
- Tekanan darah : 120/70
mmHg
- Respirasi : 20 x/menit
- Nadi : 85 x/menit

DS : Hambatan mobilitas fisik Penurunan massa

- PM S mengatakan jika otot
berjalan kaki terasa lemah
- PM S mengatakan jika
aktivitas dibantu oleh
petugas rumah pelayanan
lanjut usia
DO :
- PM S tampak lemas dan
lemah
- Suhu tubuh : 36,5ºC
- Tekanan darah :120/60
mmHg
- Respirasi (jumlah, irama,
kekuatan) : 20 x/menit
- Nadi : 85 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen fisiologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan massa otot
D. PERENCANAAN

NO. WAKTU TUJUAN & RENCANA RASIONAL

DX (TGL/JA KRITERIA (NOC) (NIC)
M)
1. 22 Januari - Menunjukkan O : Ajarkan teknik non 1. Membantu
2019 nyeri hilang/ farmakologi (relaksasi, dalam
10.00 WIB
terkontrol distraksi, relaksasi menentukan
- Terlihat rileks, progresif) kebutuhan
dapat N : Dorong untuk manajemen
tidur/beristirahat sering mengubah nyeri dan
dan berpartisipasi posisi,. Bantu untuk keefektifan
dalam aktivitas bergerak di tempat progam
sesuai kemampuan. tidur, sokong sendi 2. Mengistirahatka
- Mengikuti yang sakit di atas dan n sendi-sendi
program bawah, hindari yang sakit dan
farmakologis yang gerakan yang mempertahanka
diresepkan menyentak. n posisi netral.
- Menggabungkan E : Kolaborasi: 3. Mencegah
keterampilan Berikan obat- terjadinya
relaksasi dan obatan sesuai kelelahan dan
aktivitas hiburan petunjuk kekakuan
ke dalam program C : kolaborasi dengan sendi,
kontrol nyeri dokter menstabilkan
sendi,
mengurangi
gerakkan/rasa
sakit pada sendi

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO TGL/JAM TINDAKAN RESPON PS TTD &
.DX NAMA
1. 22 Januari 2019 Memberikan pendekatan - PM mengatakan Dwi
12:00WIB ke PM dan mengajarkan lebih tenang
tentang relaksasi nafas - PM mengatakan
dalam untuk mengurangi lebih baik dari
nyerinya. sebelumnya
- PM mengatakan
 tidak merasakan
nyeri setelah
diajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam.

F. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX WAKTU EVALUASI TTD &
(TGL/JAM) NAMA
1 22 Januari S : PM Tn. S mengeluh lutut dan menjalar sampai Dwi
2019 jari-jari kaki dan punggungnya nyeri
13.00 O : - PM tidak bisa beraktivitas banyak
- Pm tampak lemas
- Tekanan darah :140/70 mmHg
- Respirasi (jumlah, irama, kekuatan) : 20
x/menit
- Nadi : 85 x/menit
A : Gangguan pada sendi-sendi belum teratasi
P : Menganjurkan pasien mengurangi kacang-
kacangan dan sayuran seperti bayam, kacang
panjang