PELAYANAN MEDIS

No.Dokumen :
No. Revisi :00
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr.Winarto
KECAMATAN NIP.198102242006041003
CIRACAS
1. Pengertian Pelayanan medis adalah pengkajian pasien yang dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan
Sebagai acuan dalam melakukan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan medis sesuai dengan
standar profesi.
3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas No..... Tahun 2017 tentang
Kebijakan pelayanan Klinis Puskesams Kecamatan Ciracas
4. Referensi
1. Peraturan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia No.46tahun 2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
2. KMK RI No.HK. 02.02/ MENKES/ 514/ 2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur/Langkah- 1. Persiapan Alat dan bahan :
langkah 1.1 ATK
1.2 Buku rekam medis
1.3 E-rekam medis
1.4 Alat pemeriksaan vital sign

2. Petugas yang melaksanakan :

2.1 Petugas Medis

3. Langkah – langkah :
3.1 Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien.
3.2 Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3.3 Petugas menulis hasil kajian pasien di rekam medis sesuai dengan
standard profesi, meliputi :
3.3.1 Data sosial yang meliputi nama pasien, nama kepala
keluarga,pekerjaan pasien, alamat,jenis kelamin dan tanggal
lahir, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
3.3.2 Data anamnesis (data subjekti) yang termasuk keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi obat.
3.3.3 Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan, dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik
yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien.
3.3.4 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien.
3.3.5 Data terapi yang berupa nama obat,dan cara pemakaian obat.
3.3.6 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi
yang diberikan kepada pasien.
3.3.7 Paraf dan nama dokter.
3.4 Petugas menginformasikan pangulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan/ pemberian obat kepada pasien yang
bersangkutan.
 3.5 Petugas menjamin kesinambungan layana
3.6 Petugas membuat catatan dalam rekam medis apabila ada
perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan paien agar
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
3.7 Petugas memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien apabila
akan melakukan tindakan medis sebelum pasien menandatangani
informed consent.
6. Bagan Alir (jika
diperlukan)

7. Hal-hal yang perlu

-
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli umum,
2. Poli gigi,
3. Poli PTM,
4. Poli MTBS,
5. Poli TB,
6. Poli IMS,
7. Poli layanan 24 jam
9. Dokumen terkait 1. Buku Status Pasien
2. Laporan kunjungan pasien
3. Form pemeriksaan laboratorium
4. Buku bantu rekapitulasi pasien rujukan eksternal
10.Rekaman historis
perubahan No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

2/3