PENGARUH DISCHARGE PLANNING TERHADAP

KESIAPAN PULANG PADA PASIEN

TUBERCULOSIS PARU DI RSUD
dr. SOEDARSO PONTIANAK

KOMITE UJI ETIK PENELITIAN

Oleh:
MYA BAURYTA
NIM SNR162110037

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK
2018
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

FORMULIR PERMOHONAN UJI ETIK

No. KETERANGAN

1 Nama Peneliti MYA BAURYTA

2 Nama Pembimbing I Ns. Surtikanti, M. Kep

3 Nama Pembimbing II Ns. Tri Wahyuni, M.Kep

4 NIM SNR 162110037

5 Alamat Jl. Sungai Raya Dalam, Komplek Permata Agung No C3

6 Telp/ HP 089693913890

7 Email mbauryta@gmail.com

Pengaruh Discharge Planning Terhadap Kesiapan Pulang Pada Pasien Tuberculosis Paru Di RSUD dr.
8 Judul Penelitian
Soedarso Pontianak

9 Tanggal Permohonan Uji Etik 18 Januari 2018

Pontianak, 18 Januari 2018

Pemohon

(MYA BAURYTA)
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

FORMULIR APLIKASI

Bagian I: Pernyataan Peneliti Utama

Pernyataan dan tanda tangan peneliti utama

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Telah membaca dan mengerti peraturan penelitian.
b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai
kualifikasi, pengalaman/ pelatihan yang memadai untuk melakukan prosedur yang
akan dilakukan pada penelitian ini.
c. Peneliti utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan oleh
personil yang terlibat dalam penelitian ini.

Pontianak, 18 Januari 2018

(MYA BAURYTA)

1. Nama Peneliti : MYA BAURYTA

Nama Pembimbing : a. Ns. Surtikanti, M.Kep
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

b. Ns. Tri Wahyuni, M.Kep

2. Judul Penelitian : Pengaruh Discharge Planning Terhadap Kesiapan Pulang
Pada Pasien Tuberculosis Paru Di RSUD dr. Soedarso
Pontianak
3. Subyek : Penderita TB paru
4. Perkiraan waktu yang akan digunakan untuk menyelesaikan satu subyek : 2 jam
5. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang
penelitian :
Latar Belakang:
Penyakit paru bukanlah penyakit baru di Indonesia. Terutama penyakit paru karena
infeksi, seperti pada penyakit Tuberkulosis Paru. Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit
infeksi menular yang disebabkan Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang
berbagai organ tetapi yang paling banyak diserang adalah paru-paru, terutama komplikasi
berbahaya hingga kematian (Pusdatin, 2015;Nurarif & Kusuma, 2015), Sedangkan
menurut Brunner & Suddarth (2013);Somantri (2012), tuberkulosis adalah penyakit
infeksius oleh Mycobacterium tuberculosis, yang terutama menyerang penyakit parenkim
paru tetapi juga dapat menyerang ke organ tubuh bagian lain, yang ditandai dengan
pembentukan granuloma, yang bersifat menahun dan menular kepada orang lain.
Tuberkulosis merupakan penyakit urutan ke 10 penyebab kematian di dunia. Ada
10,4 juta orang di dunia terinfeksi Tuberkulosis yang berarti 28.500 orang terinfeksi setiap
harinya (WHO Global Report, 2016). Indonesia merupakan negara ketiga di dunia dengan
jumlah penderita Tuberkulosis terbanyak setelah China dan India, kemudian diikuti oleh
Nigeria, Pakistan dan Afrika Selatan (WHO Global Report, 2016).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD dr. Soedarso Pontianak,
discharge planning yang dilakukan belum efektif sehingga menyebabkan pasien kurang
memahami terhadap informasi yang diberikan. Bentuk discharge planning pasien yang
digunakan berupa form catatan pasien pulang, yang berisi keadaan pasien saat
pemulangan, tindakan perawatan yang sudah dilakukan selama perawatan, diet, aktifitas
dan jenis obat yang didapatkan pasien. dalam formulir perencanaan pulang tersebut belum
ada yang khusus digunakan untuk pasien TB Paru.
Tujuan:
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

a. Tujuan umum

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh penerapan
discharge planning terhadap kesiapan pasien Tuberkulosis Paru menghadapi
pemulangan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedarso Pontianak.
b. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dari penelitian ini yaitu:

1) Mengidentifikasi karakteristik responden penelitian (Usia, Jenis Kelamin,
Pendidikan dan Pekerjaan).
2) Mengidentifikasi tingkat kesiapan pasien Tuberkulosis Paru menghadapi
pemulangan sebelum pemberian discharge planning di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soedarso Pontianak.
3) Mengidentifikasi tingkat kesiapan pasien Tuberkulosis Paru menghadapi
pemulangan sesudah pemberian discharge planning di Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soedarso Pontianak.
4) Menganalisis Perbedaan tingkat kesiapan pasien Tuberkulosis Paru menghadapi
pemulangan dengan pemberian discharge planning.

Manfaat:
a. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi institusi
pendidikan sebagai data pendukung bagi peneliti yang ingin melanjutkan penelitian
dalam bidang yang sama.
b. Bagi Peneliti
Menambah wawasan dan pengetahuan peneliti mengenai ada hubungan atau
tidak kondisi fisik lingkungan tempat tinggal dan perilaku penduduk dengan
kejadian TB paru di Unit Pengobatan Penyakit Paru-Paru (UP4) Pontianak.
c. Bagi Tempat Penelitian
Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan
strategi peningkatan mutu pelayanan kesehatan dalam menghadapi kejadian TB paru
yang disebabkan oleh beberapa faktor seperti kondisi fisik lingkungan tempat tinggal
dan perilaku penduduk.
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

d. Bagi Pembaca
Menambah wawasan dan pengetahuan pembaca mengenai ada hubungan atau tidak
kondisi fisik lingkungan tempat tinggal dan perilaku penduduk dengan kejadian TB
paru di Unit Pengobatan Penyakit Paru-Paru (UP4) Pontianak
6. Masalah etika :
Tidak ada masalah etika karena peneliti hanya membagikan kuesioner kesiapan pasien
TB Paru menghadapi pemulangan dengan memberikan intervensi discharge planning
(perencanaan pulang).
7. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga
dilakukan?
Tidak, karena Penelitian ini hanya melihat Pengaruh Discharge Planning Terhadap
Kesiapan Pulang Pada Pasien Tuberculosis Paru Di RSUD dr. Soedarso Pontianak
dengan memberikan intervensi discharge planning (perencanaan pulang berbasis
pendidikan kesehatan) serta peneliti hanya membagikan kuesioner.
8. Prosedur perlakuan : frekuensi, interval dan jumlah perlakuan yang akan
diberikan, termasuk dosis dan cara pemberian obat?
Penelitian ini hanya melihat Pengaruh Discharge Planning Terhadap Kesiapan Pulang
Pada Pasien Tuberculosis Paru Di RSUD dr. Soedarso Pontianak dengan memberikan
intervensi discharge planning (perencanaan pulang berbasis pendidikan kesehatan) serta
peneliti hanya membagikan kuesioner.
9. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau perlahan-
lahan dan bagaimana cara pencegahannya?
Penelitian ini tidaklah menimbulkan bahaya langsung maupun bahaya tidak langsung bagi
klien, karena responden diminta untuk mengisi kuesioner yang telah disediakan oleh
peneliti yang sebelumnya telah diberikan informed consent.
10. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakuan yang
akan dilakukan
Penelitian ini hanya melihat Pengaruh Discharge Planning Terhadap Kesiapan Pulang
Pada Pasien Tuberculosis Paru Di RSUD dr. Soedarso Pontianak dengan memberikan
intervensi discharge planning (perencanaan pulang berbasis pendidikan kesehatan) serta
peneliti hanya membagikan kuesioner.
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

11. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungan-

keuntungannya
Penelitian ini hanya dapat menambah pengetahuan responden mengenai discharge
planning yang diberikan.
12. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat
Adapun kriteria inklusi sampel pada penelitian ini, yaitu sebagai berikut:
a. Pasien terdiagnosa medis Tuberculosis Paru
b. Pasien di rawat di ruang rawat inap
c. Pasien memiliki kesadaran penuh
d. Pasien bisa baca tulis
e. Pasien bersedia menjadi responden penelitian
Adapun kriteria eksklusi sampel pada penelitian ini, yaitu sebagai berikut:
a. Pasien pindah di ruangan lain
b. Pasien anak-anak
c. Pasien memiliki gangguan persepsi kognitif (demensia)
d. Pasien pulang atas permintaan sendiri

13. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden
dengan peneliti :
Tidak ada hubungan yang spesifik, hanya sebatas perkenalan dan subjek peneltian.
14. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita, jelaskan cara pemberian tindakan
Pada penelitian ini responden diberikan intervensi discharge planning (perencanaan
pulang berbasis pendidikan kesehatan) serta hanya diberikan kuesioner dan responden
mengisi sesuai perintah yang ada di kuesioner,
15. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara
pengecekan kesehatannya.
Penelitian ini hanya melihat Pengaruh Discharge Planning Terhadap Kesiapan Pulang
Pada Pasien Tuberculosis Paru Di RSUD dr. Soedarso Pontianak dengan memberikan
intervensi discharge planning (perencanaan pulang berbasis pendidikan kesehatan) serta
peneliti hanya membagikan kuesioner dengan responden adalah pasien yang terdiagnosa
TB Paru.
16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi
bila ada.
Penelitian ini hanya melihat Pengaruh Discharge Planning Terhadap Kesiapan Pulang
Pada Pasien Tuberculosis Paru Di RSUD dr. Soedarso Pontianak dengan memberikan
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

intervensi discharge planning (perencanaan pulang berbasis pendidikan kesehatan) serta

peneliti hanya membagikan kuesioner.
17. Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita
dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subjek penelitian). Bila
pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal
penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang
kuat untuk itu.
Setelah   mendapatkan   calon   partisipan,   peneliti   akan   berkenalan.   Selanjutnya   peneliti   akan

membina   hubungan   saling   percaya   dan   menjelaskan   tujuan   penelitian,   manfaat   penelitian,

prosedur penelitian, hak dan peran partisipan dalam penelitian dengan menunjukkan  informed

consent. Calon partisipan yang bersedia menjadi partisipan pada penelitian ini, selanjutnya akan

diminta menanda tangani  informed consent  sebagai bukti persetujuan menjadi partisipan dalam

penelitian.
18. Bila penderita ini menggunakan subjek manusia, apakah subjek dapat ganti rugi
bila ada gejala efek samping? Berapa banyak?
Berdasarkan penelitian sebelumnya tidak ditemukan hal yang membahayakan bagi
responden, akan tetapi bila selama pelaksanaan penelitian terdapat hal yang dapat
mengakibatkan kerugian bagi responden maka peneliti bersedia mengganti sesuai dengan
kerugian yang ada.
19. Bentuk insentif bagi responden :
Peneliti hanya akan memberikan masker dan ucapan terimakasih.
20. Penelitian akan dilaksanakan :
Di RSUD dr. Soedarso Pontianak
21. Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) :
Rp 1.000.000 (dana pribadi)

Pontianak,
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

(...................................................)

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian

Reviewer, Komisi Etik Penelitian

STIK Muhammadiyah Pontianak
Ketua,

(.....................................................) (..............................................................)

FORM PENILAIAN
PEDOMAN EVALUASI ETIK UNTUK PENELITIAN SUBYEK MANUSIA
NAMA PENELITI : MYA BAURYTA
JUDUL: Pengaruh Discharge Planning Terhadap Kesiapan Pulang Pada Pasien Tuberculosis Paru Di
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

RSUD dr. Soedarso Pontianak

NO HAL YA TIDAK
1 Apakah metodologi riset yang digunakan sesuai
Apakah informasi yang terdapat di latar belakang memberikan gambaran
2
hasil-hasil pengamatan dilakukan sebelum penelitian pada manusia?
3 Apakah kriteria inklusi dan eksklusi sesuai?
4 Apakah penelitian melibatkan subyek penderita?
5 Apakah keterlibatan subyek penelitian secara sukarela dan tidak ada pemaksaan?
6 Apakah jumlah subyek penelitan yang dipakai cukup?
7 Apakah ada menggunakan placebo?
8 Apakah kualifikasi dan pengalaman peneliti sesuai?
9 Apakah fasilitas dan infrastruktur pendukung mencukupi?
Penelitian masyarakat
a. Adakah konsultasi masyarakat?
b. Adakah peneliti lokal dilibatkan?
10
c. Adakah penelitian ini berperan untuk pengembangan penelitian dan pengobatan
d. Adakah manfaat bagi masyarakat lokal?
e. Adakah hasil penelitian diberikan / dibagikan?
11 Apakah sampel darah/jaringan dikirim keluar negeri?
Adakah pengerjaan protokol yang akan dilakukan, sudah disampaikan kepada
12 subyek penelitian dengan cukup jelas dan subyek menerima protokol dengan
sukarela (informed consent)?
Adakah dalam protokol dijelaskan untung dan rugi adalah seimbang
13 a. Apakah resikonya? Minimal / sedang /berat?
b. Apakah keuntungannya?
Adakah di dalam form infrom consent mengandung hal-hal berikut.
a. Tujuan penelitian
b. Perkiraan keikutsertaan dari subyek penelitian
c. Diskripsi dari prosedur di lampirkan
d. Tanda random untuk pengobatan percobaan
e. Keuntungan bagi subyek penelitian
f. Prosedur dan sumber pengobatan alternatif
g. Perluasan kerahasiaan medik
14 h. Penjelasan kompensasi dan pengobatan/perawatan pada kasus kecelakaan
i. Kejelasan siapa yang dihubungi jika ada suatu pertanyaan atau kerugian subyek
penelitian karena penelitian
adanya pendampingan terkait jika ada kerugian subyek penelitian karena
penelitian
j. Penjelasan terkait penolakan untuk ikut berperan atau memutuskan ikatan terus
berperan pada suatu
saat, tanpa ada pinalti atau kehilangan keuntungan material ataupun hak yang
telah dijanjikan.
15 Adakah perhatian lain yang diberikan? Jelaskan …………… ………….
……………. ………….. …………
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

hal-hal yang disarankan ( diperjelas, dimodifikasi, direvisi) :

rekomendasi :
Diterima
perlu modifikasi
Ditolak
alasan penolakan :
Diterima
perlu modifikasi
Ditolak
alasan penolakan :
Pontianak,............................................

Reviewer,

(...........................................................)

FORM PENILAIAN
PEDOMAN EVALUASI ETIK UNTUK PENELITIAN SUBYEK HEWAN
NAMA PENELITI :
JUDUL:
NO HAL YA TIDAK
1 Apakah metodologi riset yang digunakan sesuai
Apakah informasi yang terdapat di latar belakang memberikan gambaran
2
hasil-hasil pengamatan dilakukan sebelum penelitian pada hewan?
3 Apakah kriteria inklusi dan eksklusi sesuai?
4 Apakah jumlah subyek penelitan yang dipakai cukup?
5 Apakah fasilitas dan infrastruktur pendukung mencukupi?
6 Apakah ada penjelasan mengenai tindakan yang akan diberikan kepada hewan?
7 Apakah pemberian tindakan sesuai dengan protokol yang ditetapkan?
8 Adakah dalam protokol dijelaskan untung dan rugi adalah seimbang
a. Apakah resikonya? Minimal / sedang /berat?
b. Apakah keuntungannya?
apakah ada gambaran jelas mengenai desain percobaan dan prosedur yang
9
digunakan pada masing-masing hewan?
Apakah ada kejelasan antara hubungan keilmuwan dengan penelitian yang
10
dilakukan?
11 Apakah ada risiko kesehatan terhadap peneliti maupun hewan?
12 Apakah ada penjelasan mengenai ciri hewan yang digunakan dalam penelitian?
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

Apakah ada penjelasan mengenai jumlah hewan yang digunakan dalam penelitian
13
dalam masing-masing kelompok percobaan?
14 Apakah ada cara pengganti yang tidak menggunakan hewan?
15 Adakah di dalam protokol mengandung hal-hal berikut.
a. Apakah hewan yang telah digunakan dapat digunakan pada penelitian
yang lain?
b. Apakah prosedur yang digunakan dapat menimbulkan sakit atau bahaya?
c. Apakah ada langkah yang digunakan dalam mengurangi/ meminimalkan
sakit atau bahaya?
d. Apakah ada kejelasan mengenai pengawasan hewan yang digunakan
selama penelitian?
Adakah perhatian lain yang diberikan? Jelaskan …………… ………….
16
……………. ………….. …………

hal-hal yang disarankan ( diperjelas, dimodifikasi, direvisi) :

rekomendasi :
diterima
perlu modifikasi
ditolak
alasan penolakan :
diterima
perlu modifikasi
ditolak
alasan penolakan :
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH PONTIANAK

Pontianak,............................................

Reviewer,

(...........................................................)