BAB I

KONSEP DASAR MEDIK

A. Pengertian

Proses transportasi darah dalam tubuh dapat digantikan oleh suatu mesin

dimana mesin tersebut menunjang kerja organ vital tubuh tertentu yaitu

ginjal. Penurunan fungsi ginjal terjadi karena penderita mengalami kondisi

klinis gagal ginjal kronik atau gagal ginjal terminal dimana fungsi penyaring

pada organ ginjal tidak bekerja sehingga berdampak sistemik pada organ-

organ lain ditubuh penderita. Oleh karena itu dialisa dibutuhkan oleh

penderita gagal ginjal untuk memperpanjang usia penderita.

Dialisa merupakan suatu proses pembuangan limbah metabolik dan

kelebihan cairan dari tubuh. Terdapat dua metode dialisa yaitu :

a. Hemodialisa, suatu proses dimana darah dikeluarkan dari tubuh

penderita dan dipompa ke dalam mesin yang akan menyaring zat-zat

racun keluar dari darah, kemudian darah yang sudah bersih

dikembalikan lagi kedalam tubuh penderita.

b. Dialisa peritoneal, suatu proses dimana cairan yang mengandung

campuran gula dan garam khusus dimasukkan ke dalam rongga perut

dan akan menyerap zat-zat racun dari jaringan.

Hemodialisa merupakan suatu prosedur dimana darah dikeluarkan dari

tubuh manusia/penderita dan beredar dalam suatu perangkat/mesin diluar

tubuh yang biasa disebut dialyzer.Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke

aliran darah, sehingga dibuatkan hubungan diantara arteri dan vena (fistula

arteriovenosa) melalui pembedahan.

B. Etiologi

Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan

kronik akibat dari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis,

1
 uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan

diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.

C. Tujuan

1. Membuang sisa produk metabolisme protein seperti : urea, kreatinin

dan asam urat.

2. Membuang kelebihan air dengan mempengaruhi tekanan banding antara

darah dan bagian cairan.

3. Mempertahankan atau mengembalikan sistim buffer tubuh.

4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.

D. Indikasi

Tidak ada petunjuk yang jelas berdasarkan kadar kreatinin darah untuk

menentukan kapan pengobatan harus dimulai. Kebanyakan ahli ginjal

mengambil keputusan berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti

dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Pengobatan biasanya dimulai

apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita

neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Pengobatan

biasanya juga dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml

pada pria , 4 mg/100 ml pada wanita dan glomeluro filtration rate (GFR)

kurang dari 4 ml/menit. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus

berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak

dilakukan lagi.

1. Indikasi hemodialisis segera antara lain :

a. Kegawatan ginjal

1. Klinis: keadaan uremik berat, overhidrasi

2. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam)

3. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam)

2
 4. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG, biasanya

K >6,5 mmol/l )

5. Asidosis berat ( pH <7,1 atau bikarbonat <12 meq/l)

6. Uremia ( BUN >150 mg/dL)

7. Ensefalopati uremikum

8. Neuropati/miopati uremikum

9. Perikarditis uremikum

10. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L)

11. Hipertermia

b. Keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa melewati

membran dialisis.

2. Indikasi Hemodialisis Kronik

Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan

berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin

hemodialisis.

Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. Keadaan

pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama,

sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu

dari hal tersebut di bawah ini :

a. GFR <15 ml/menit, tergantung gejala klinis

b. Gejala uremia meliputi; lethargy, anoreksia, nausea, mual dan

muntah.

c. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot.

d. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan.

e. Komplikasi metabolik yang refrakter.

3
E. Kontraindikasi

Kontra indikasi dari hemodialisa adalah :

1. Hipotensi yang tidak responsif terhadap presor

2. Penyakit stadium terminal

3. Sindrom otak organik

4. Tidak didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa

5. Akses vaskuler sulit

6. Instabilitas hemodinamik

7. Koagulasi

8. Penyakit alzheimer

9. Demensia multi infark

10. Sindrom hepatorenal

11. Sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut.

F. Prinsip

Tujuan hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik

dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan. Ada tiga prinsip

yang mendasari kerja hemodialisa yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi.

Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi

dengan cara bergerak dari darah, yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke

cairan dialisat yang konsentrasinya rendah. Air yang berlebihan dikeluarkan

dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan

dengan menciptakan gradien tekanan: dengan kata lain, air bergerak dari

daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih

rendah (cairan dialisat). Gradien ini dapat ditingkatkan melalui penambahan

tekanan negatif yang dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan

negatif diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan pengisap pada membran dan

4
memfasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengekskresikan

air, kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai

isovolemia (keseimbangan cairan).

Prinsip dialisis digunakan dalam alat cuci darah bagi penderita gagal

ginjal, di mana fungsi ginjal digantikan oleh dialisator. Prinsip dari

Hemodialisis adalah dengan menerapkan proses osmotis dan ultrafiltrasi pada

ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme tubuh. Pada

hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin

dialiser (yang berfungsi sebagai ginjal buatan) untuk dibersihkan dari zat-zat

beracun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk

dialisis (dialisat).

Tekanan di dalam ruang dialisat lebih rendah dibandingkan dengan

tekanan di dalam darah, sehingga cairan, limbah metabolik dan zat-zat racun

di dalam darah disaring melalui selaput dan masuk ke dalam dialisat. Proses

hemodialisis melibatkan difusi solute (zat terlarut) melalui suatu membrane

semipermeable. Molekul zat terlarut (sisa metabolisme) dari kompartemen

darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul

zat terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian juga

sebaliknya. Setelah dibersihkan, darah dialirkan kembali ke dalam tubuh.

5
 Gambar 1. Skema Hemodialisa

1. Mesin hemodialisis (HD) terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan

larutan dialisat, dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk

mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler ke alat dializer.

2. Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi

pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan tusukan

vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju

dializer dan selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita. Kecepatan dapat

di atur biasanya diantara 300-400 ml/menit.

3. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan

monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 C

sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu

rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi.

4. Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin

efektifitas proses dialisis dan keselamatan.

6
G. Komplikasi

1. Komplikasi akut

Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis

berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot,

mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan

menggigil.

Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik.

Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi

dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang,

hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia.

Berikut adalah komplikasi hemodialisa dan penyebabnya :

No Komplikasi Penyebab

1 Hipotensi penarikan cairan yang berlebihan, terapi

antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi
anafilaksis

2 Hipertensi kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak

adekuat

3 Reaksi Alergi Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks

4 Aritmia Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang

terlalu
cepat, obat antiaritmia yang terdialisis

5 Kram Otot Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit

6 Emboli Udara Udara memasuki sirkuit darah

7 Dialysis Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel

disequilibirium menyebabkan sel menjadi bengkak, edema
serebral.
Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu
cepat

8 Chlorine Hemolisis oleh karena menurunnya kolom

7
 charcoal

9 Kontaminasi Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus,

Fluoride gejala neurologi, aritmia

10 Kontaminasi Demam, mengigil, hipotensi oleh karena

bakteri / kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air
endotoksin

H. Bagian beserta fungsi dialis

a. Pompa darah

Pompa ini berguna untuk memompa darah dari dalam tubuh ke alat

hemodialisa dan mengalirkannya ke blood path. Pompa juga berguna

untuk memompa darah dari alat ke dalam tubuh.

b. Blood path (jalur darah)

Blood path ini merupakan saluran darah pada proses hemodialisa.

Digunakan untuk mengalirkan darah dari pasien ("arterial" catheter port)

menuju filter dan detektor udara gumpalan dan kembali ke pasien.

c. Ultrafiltrate path

Ultrafiltrate path merupakan jalur yang digunakan untuk mengeluarkan air,

zat terlarut, creatinin, dan zat tertentu lainnya dari darah pasien. Zat-zat

tersebut dikeluarkan melewati detektor dan saringan ultrafiltrasi, yang

nantinya berakhir pada collection bag (kantong penampung).

d. Fluid replacement path

Cairan yang diambil oleh pompa ketiga, dipanaskan, dan dipompa kembali

ke sirkuit sebelum filter.

e. Quinton catheter

8
 Kateter ini memiliki ujung terbuka (bercabang). Masing-masing ujung

terbuka tersebut digunakan sebagai aliran darah pasien untuk mengalir ke

luar tubuh dan kembali lagi ke tubuh.

f. Hemofilter

Darah mengalir melalui bagian ini. Hemofilter memiliki beberapa ruang di

sekitar tabung clump dan dinding plastik bening.

g. Membran

Digunakan untuk menyaring molekul-molekul yang lewat, dengan ukuran

lebih besar dari lubang-lubang membran. Membran bersifat

semipermeabel.

h. Air detector

Detektor udara ini berguna untuk memantau blood path utama, memantau

kondisi darah sebelum kembali ke tubuh pasien agar tidak terdapat udara

yang masuk. Sehingga menghindarkan terjadinya penyumbatan darah

karena adanya udara.

i. Blood leak detector

Detektor ini digunakan untuk mendeteksi adanya darah pada jalur

ultrafiltrasi (ulttrafiltrate path).

j. Transducer

Transduser berfungsi untuk memantau tekanan dalam sistem. Terdapat

beberapa macam transduser, yaitu arterial transducer, venous transducer,

dan transducer lainnya. Arterial transducer digunakan untuk mengukur

tekanan negatif, yaitu ketika darah ditarik ke luar tubuh pasien. Venous

transducer digunakan untuk mengukur tekanan positif yaitu ketika darah

dikembalikan masuk ke dalam tubuh. Transduser lainnya salah satunya

9
 berfungsi untuk mengukur tekanan yang berasal dari blood leak detector

yang penuh dengan ultrafiltrat.

k. Circuit heater

Digunakan untuk meningkatkan suhu (panas) pada aliran replacement

fluid bags, karena cairan pada replacement fluid bags akan terasa dingin

pada tubuh pasien jika tanpa pemanasan.

I. Prosedur

Hemodialisa mencakup shunting/pengalihan arus darah dari tubuh pasien

ke dialisator dimana terjadi difusi dan ultrafiltrasi dan kemudian kembali ke

sirkulasi pasien. Untuk pelaksanaan hemodialisa terjadi yang masuk ke darah

pasien, suatu mekanisme yang mentraspor darah ke dan dari dialisator, dan

dialisator (daerah dimana terjadi pertukaran larutan elektrolit dan produk-

produk sisa berlangsung). Cara utama yang masuk ke aliran darah pasien

terdiri dari :

a. Fistula aerteriovena

b. External arteriovenous/arus arteriorvena eksternal

c. Kateterisasi vena femoral

d. Kateterisasi vena subklavia

Tipe Indikasi Keuntungan Implikasi keperawatan
Kateterisasi 1. Segera 1. Mudah 1. Mengkaji klien yang
vena lemoral masuk masuk sering mengenai perdarahan
2. Agara 2. Dapat pada tempat masuk
terlihat segera segera dipakai 2. Harus sering dibilas
masuk dalam dengan larutan heparin agar
waktu singkat tetap paten
3. Teknik steril sangat
penting bila mengenai
kateter.
Eksternal 1. Perlu waktu 1. Mudah 1. Mengkajik lien yang

10
shunt lama masuk sering mengenai perdarahan
(mingguan 2. Dapat pada tempat masuk
atau bulanan) segera dipakai 2. Mengkaji kepatenan
untuk masuk masuk yang sering dan
ke vaskuler memperhatikan aliran darah
2. Masuk lewat shunt
dalam 3. Shunt merupakan tempat
beberapa jam potensial menjadi infeksi
Kateterisasi 1. Langsung 1. Aktifitas 1. Mengkaji klien yang
vena masuk klien tidak sering mengenai perdarahan
subclavia 2. Waktu terbatas pada tempat masuk
pendek atau 2. Hanya 2. Teknik sterilitas
panjang diperlukan diperlukan bila mengelola
satu kateter kateter
3. Perlu dibilas dengan
larutan heparin untuk
pemeliharaan kepatenan

Fistual dan 1. Perlu 1. Semua 1. Pengkajian fistula atau

graft masuk yang tempat masuk graft depalpasi atau
arteriovena permanen sangat kurang austkultasi bruit/bunyi arus
untuk infeksi 2. Pesankan kepada klien
2. Setelah ada agar fistula tidak tertekan
memudahkan oleh baju yang ketat atau
untuk masuk mengangkat sesuatu dengan
lengan dibelokkan
3. Klien diminta untuk
mengkaji fistula mengenai
tanda-tanda gejala infeksi,
terdiri dari nyeri, merah
bengkak atau sangat panas.
Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan memeriksa

keamanan peralatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis. Akses

ke system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: fistula

atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter hemodialisis dua lumen. Dua

jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi

fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena

subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi

aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.

11
 Gambar 2. Fistula (Arteriovenous Fistula)

Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh

pompa darah. Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan

sebagai aliran “arterial”, keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke

dalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan

untuk meletakkan jarum: jarum “arterial” diletakkan paling dekat dengan

anastomosis AV pada vistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran darah.

Kantong cairan normal salin yang di klep selalu disambungkan ke sirkuit

tepat sebelum pompa darah.

Pada kejadian hipotensi, darah yang mengalir dari pasien dapat diklem

sementara cairan normal salin yang diklem dibuka dan memungkinkan

dengan cepat menginfus untuk memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah

dan plasma ekspander juga dapat disambungkan ke sirkuit pada keadaan ini

dan dibiarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus heparin

dapat diletakkan baik sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung

peralatan yang digunakan.

12
 Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah

mengalir ke dalam kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya

pertukaran cairan dan zat sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati

detektor udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila

terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan

diberikan pada dialysis diberikan melalui port obat-obatan. Penting untuk

diingat, bahwa kebanyakan obat-obatan ditunda pemberiannya sampai

dialysis selesai kecuali memang diperintahkan.

Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui “venosa”

atau selang postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan, dialysis

diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang aliran normal

salin, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien. Selang dan

dialiser dibuang kedalam perangkat akut, meskipun program dialisis kronik

sering membeli peralatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang

dialiser.

Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang

tindakan dialysis karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah

dan sarung tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan

hemodialisis.

Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk memenuhi

kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buata

diantara arteri dan vena (fistula arteriovenosa), lebih populer disebut

(Brescia-) Cimino Fistula, melalui pembedahan yang cukup baik agar dapat

diperoleh aliran darah yang cukup besar. Fistula arteriovenosa dapat berupa

kateter yang dipasang di pembuluh darah vena di leher atau paha dan bersifat

temporer.

13
 Gambar 3. Pemasangan selang inlet dan outlet

Kemudian aliran darah dari tubuh pasien masuk ke dalam sirkulasi darah

mesin HD yang terdiri dari selang Inlet/arterial (ke mesin) dan selang

Outlet/venous (dari mesin ke tubuh). Kedua ujungnya disambung ke jarum

dan kanula yang ditusukkan ke pembuluh darah pasien. Selama proses HD,

darah pasien diberi Heparin agar tidak membeku ketika berada di luar tubuh

yaitu dalam sirkulasi darah mesin.

Selama menjalani HD, posisi pasien dapat dalam keadaan duduk atau

berbaring. Selain menjalani HD, dalam jangka panjang, obat-obat yang

diperlukan antara lain obat yang mengatasi anemia seperti suntikan hormon

eritropoetin serta pemberian zat besi. Selain itu obat yang menurunkan kadar

fosfat darah yang meningkat yang dapat mengganggu kesehatan tulang,

diberikan obat pengikat fosfat (Phosphate binder). Obat-obat lain yang

14
diperlukan sesuai kondisi pasien misalnya obat hipertensi, obat-obat antigatal,

vitamin penunjang (yang bebas fosfor maupun mineral yang tidak perlu).

15
 BAB II

KONSEP PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis kelamin,

pendidikan

2. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan;

lemas, pusing, gata, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram,

BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur

berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit

kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit

kering, nyeri otot, keringat dingin

3. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun

kronik, ketidak seimbangan elektrolit dalam tubuh, oedema,

keracunan.

4. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran

kemih atau infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi,

riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma

ginjal, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin,

riwayat dehidrasi.

5. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat

penyakit diabetes, hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan

genogram 3 generasi.

6. Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering

merasa kuatir akan kondisi penyakitnya yang tidak dapat

diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan

dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang

16
 menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan

ketakutan terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal

yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan

hemodialisis.

7. Pengkajian persistem

a) Respirasi; sesak nafas, ronchi

b) Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada,

anemia, hiperlipidemia, trombositopenia, pericarditis,

aterosklerosis, CHF, palpitasi, angina, hipertensi, distensi

vena jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus

c) Digestif; edema/ peningkatan berat badan,

dehidrasi/penurunan berat badan, mual, muntah, anorexia,

nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi,

lemak subkutan menurun, distensi abdomen, rasa haus,

ascites, diare, konstipasi

d) Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM

berkurang, sakit kepala penglihatan kabur, sakit kepala

e) Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal

f) Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi,

infertil

g) Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal

gangguan ginjal, oliguri, dan anuri pada fase lanjut, kaji

warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia, asidosis

metabolik, kejang-kejang

h) reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya

tahan tubuh,

17
 8. Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl

pada laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan GFR 4 ml/detik.

Nursalam, M.Nurs, DR (Hons). 2016

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pre HD

Risiko Ketidakseimbangan elektrolit

kerusakan integritas kulit

ansietas

2. Intra HD

Hambatan mobilitas fisik

Nyeri akut

Risiko Infeksi

Risiko perdarahan

3. Post HD

Harga diri rendah : situasional

Risiko infeksi

18
 C. Rencana / intervensi keperawatan
Pre Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC
1 Resiko ketidakseimbangan elektrolit- Keseimbangan elektrolit dan asam
(00195) basa
Domain : nutrisi - Keseimbangan cairan
Kelas : hidrasi - Hidrasi
Definisi:Beresiko mengalami Setelah dilakukan tindakan keperawatan
perubahan kadar elektrolit serum selama 1x24 jam pasien mampu untuk:
yang dapat mengganggu kesehatan 1. Tercapainya keseimbangan elektrolit
dan asam-basa, dengan indikator:
Faktor resiko - Jumlah elektrolit serum dalam batas
- Defisiensi volume cairan normal
- Kelebihan volume cairan - Tanda-tanda vital seperti nadi dan
- Gangguan mekanisme regulasi pernapasan dalam batas normal.
(mis, diabetes insipidus, sindrom - pH urine dalam batas normal
ketidaktepatan sekresi hormon2. Tercapainya keseimbangan cairan,
antidiuretik) dengan indikator:
- Muntah - Tidak ada asites
- Disfungsi ginjal - Tidak ada edema perifer
- Berat badan dalam keadaan stabil
- Mempertahankan output urine yang
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
3. Mempertahankan hidrasi yang
adekuat, dengan indikator:
- Tidak mengalami haus yang tidak
19
NIC
Manajemen elektrolit
- Lakukan dialisis jika perlu
- Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
memberikan diet pembatasan natrium.
- Pantau hasil laboratorium yang relevan
terhadap retensicairan (misalnya,
peningkatan berat jenis urine, peningkatan
BUN, penuranan hematocrit dan
peningkatan kadar osmolalitas urine)
- Observasi khususnya terhadap kehilangan
cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,
drainasse luka, pengisapan nasogastric,
diaphoresis, dan drainasse ileustomi)
- Laporkan abnormalitas elektrolit
Pemantauan elektrolit
- Observasi khususnya terhadap kehilangan
cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,
drainase luka, pengisapan nasogastrik,
diaforesis, draninase ileostomi)
- Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang
edema terhadap gangguan sirkulasi dan
integritas kulit
- Pantau secara teratur lingkar abdomen dan
ekstremitas
 normal
- Menunjukkan hidrasi yang baik
(membran mukosa lembab, mampu
berkeringat)
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Tidak demam
Manajemen cairan
- Pantau status hidrasi (misalnya,
kelembapan membran mukosa, keadekuatan
nadi, dan tekanan darah ortostatik)
- Timbang berat badan setiap hari dan pantau
kecenderungannya
- Pertahankan keakuratan catatan asupan dan
haluaran
- Pantau indikasi kelebihan atau retensi
cairan (misalnya crakcle, peningkatan CVP
atau tekanan baji kapiler paru, edema,
distensi vena leher, dan asites), sesuai
dengan keperluan
- Berikan terapi IV, sesuai program
- Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala
kelebihan volume cairan menetap atau
memburuk
- Pasang kateter urine, jika perlu
- Berikan cairan, sesuai dengan keperluan
Manajemen cairan/elektrolit
- Identifikasi faktor terhadap bertambah
buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan,
demam, stres, dan program pengobatan)
- Kaji adanya vertigo ataun hipotensi
postural
- Tentukan lokasi dan derajat edema
- Kaji komplikasi pulmonal atau

20
 kardiovaskular yang diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan
frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah,
bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas
tidak normal.
- Kaji efek pengobatan (misalnya steroid,
diuretik, litium) pada edema
- Berikan terapi IV sesuai program
Health Education:
- Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara
mengatasi edema;pembatasan diit;dan
peggunaan, dosis, dan efek samping obat
yang digunakan
- Anjurkan pasien untuk menginformasikan
perawat bila haus
Terapi intravena (IV)
- Observasi daerah pemasangan infus secara
kontinyu
- Monitor tetesan infus
- Hindarkan pasien dari trauma selama terapi
IV
- Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
- Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
Health education:
- Anjurkan pasien untuk melaporkan
ketidaknyamanan selama pemasangan terapi
intravena.
- Anjurkan pasien melaporkan jika adanya

21
 nyeri dan bengkak pada daerah sekitar
pemasangan infus.
Pemantauan cairan
- Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan
dan eliminasi
- Pantau warna, jumlah dan frekuensi
kehilangan cairan
2 Kerusakan Integritas Kulit (00046) - Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC
Domain : keamanan/perlindungan Membranes Pressure Management
Kelas : cedera fisik - Wound Healing : primer dan sekunder - Kaji lingkungan dan peralatan yang
Definisi : menyebabkan terjadinya tekanan.
Perubahan/gangguan epidermis Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.
dan/atau dermis selama 3 x 24 jam kerusakan integritas - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kulit teratasi dengan kriteria hasil : kering.
Batasan karakteristik - Capilarry refill < 3 detik - Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi
- Kerusakan pada lapisan kulit - Tidak ada pitting edema pasien) setiap dua jam sekali.
(dermis). - Integritas kulit yang baik bisa - Monitor integritas kulit akan adanya
- Kerusakan pada permukaan kulit dipertahankan (sensasi, elastisitas, kemerahan.
(epidermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan .
Faktor-faktor yang berubungan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
- Perubahan status cairan - Monitor status nutrisi pasien.
- Perubahan tugor - Mandikan pasien dengan sabun dan air
- Faktor perkembangan hangat.
- Ketidakseimbangan nurtisi
- Gangguan sirkulasi Healt Education
- Gangguan status metabolik - Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar.

22
3 Ansietas (00146) - Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Kelas : koping/toleransi stres - Coping kecemasan)
Domain : respons koping - Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definsi : Perasaan gelisah yang tak Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
jelas dari ketidaknyamanan atau selama 1x24 jam diharapkan kecemasan pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon yang dirasakan klien berkurang dengan - Jelaskan semua prosedur dan apa yang
autonom (sumner tidak spesifik atau Kriteria Hasil : dirasakan selama prosedur
tidak diketahui oleh individu); - Klien mampu mengidentifikasi dan - Temani pasien untuk memberikan
perasaan keprihatinan disebabkan mengungkapkan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
dari antisipasi terhadap bahaya. - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan - Berikan informasi faktual mengenai
Sinyal ini merupakan peringatan menunjukkan tehnik untuk mengontol diagnosis, tindakan prognosis
adanya ancaman yang akan datang cemas - Dorong keluarga untuk menemani anak
dan memungkinkan individu untuk - Vital sign dalam batas normal - Lakukan back / neck rub
mengambil langkah untuk - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa - Dengarkan dengan penuh perhatian
menyetujui terhadap tindakan tubuh dan tingkat aktivitas - Identifikasi tingkat kecemasan
menunjukkan berkurangnya kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi yang
Batasan karakteristik menimbulkan kecemasan
- Gelisah - Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Insomnia perasaan, ketakutan, persepsi
- Resah - Instruksikan pasien menggunakan teknik
- Ketakutan relaksasi
- Sedih - Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas

23
Intra Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri Akut - Pain Level, Pain Management
Kelas : - pain control, - Lakukan pengkajian nyeri secara
Domain : - comfort level komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Definisi : setelah dilakukan tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Sensori yang tidak menyenangkan selama 1x 24 jam diharapkan nyeri presipitasi
dan pengalaman emosional yang berkurang dengan Kriteria Hasil: - Observasi reaksi nonverbal dari
muncul secara aktual atau potensial - Mampu mengontrol nyeri (tahu ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau penyebab nyeri, mampu menggunakan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menggambarkan adanya kerusakan tehnik nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
serangan mendadak atau pelan - Melaporkan bahwa nyeri berkurang nyeri
intensitasnya dari ringan sampai dengan menggunakan manajemen nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
berat yang dapat diantisipasi dengan - Mampu mengenali nyeri (skala, - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
akhir yang dapat diprediksi dan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
dengan durasi kurang dari 6 bulan. - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri masa lampau
berkurang - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Batasan karakteristik : - Tanda vital dalam rentang normal dan menemukan dukungan
- Laporan secara verbal atau non - Kontrol lingkungan yang dapat
verbal mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Fakta dari observasi pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari - Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Gerakan melindungi (farmakologi, non farmakologi dan inter
- Tingkah laku berhati-hati personal)
- Muka topeng - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Gangguan tidur (mata sayu, menentukan intervensi

24
 tampak capek, sulit atau gerakan - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
kacau, menyeringai - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan - Tingkatkan istirahat
persepsi waktu, kerusakan proses - Kolaborasikan dengan dokter jika ada
berpikir, penurunan interaksi dengan keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
orang dan lingkungan) - Monitor penerimaan pasien tentang
- Tingkah laku distraksi, contoh : manajemen nyeri
jalan-jalan, menemui orang lain Analgesic Administration
dan/atau aktivitas, aktivitas - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
berulang-ulang derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Respon autonom (seperti - Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
diaphoresis, perubahan tekanan dosis, dan frekuensi
darah, perubahan nafas, nadi dan - Cek riwayat alergi
dilatasi pupil) - Pilih analgesik yang diperlukan atau
- Perubahan autonomic dalam tonus kombinasi dari analgesik ketika pemberian
otot (mungkin dalam rentang dari lebih dari satu
lemah ke kaku) - Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
- Tingkah laku ekspresif (contoh : dan beratnya nyeri
gelisah, merintih, menangis, - Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
waspada, iritabel, nafas dan dosis optimal
panjang/berkeluh kesah) - Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
- Perubahan dalam nafsu makan dan pengobatan nyeri secara teratur
minum - Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Faktor yang berhubungan : - Berikan analgesik tepat waktu terutama
- Agen injuri (biologi, kimia, fisik, saat nyeri hebat
psikologis) - Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan

25
 gejala (efek samping)
2 Hambatan mobilitas fisik  Ambulasi Ambulasi
Definisi :  Pergerakan Terkoordinasi 1. Kaji kebutuhan belajar klien
Keterbatasan dalam pergerakan fisik  Mobilitas 2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan
mandiri dan terarah pada tubuh atau pelayanan kesehatan daari lembaga
satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2 Tujuan dan Kriteria Hasil: kesehatan dirumah sakit dan alat kesehatan
: memerlukan bantuan dari orang Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang tahan lama
lain untuk pertolongan, pengawasan 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi 3. Instrusikan klien untuk menyangga berat
atau pengajaran. dengan indicator : badannya
Kelas :  Melakukan aktifitas kehidupan 4. Instrusikan dan dukung klien untuk
Domain : sehari-hari secara mandiri dengan alat menggunakan trapeze atau pemberat untuk
Batasan Karakteristik : bantu misalnya kursi roda meningkatkan serta mempertahankan
 Penurunan waktu reaksi  Meminta bantuan untuk aktifitas kekuatan ektremitas atas
 Kesulitan membolak-balik posisi mobilisasi, jika diperlukan 5. Instrusikan klien untuk memperhatikan
tubuh  Menggunakan kursi roda secara kesejajaran tubuh yang benar
 Dispnea saat beraktifitas efektif 6. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
 Perubahan cara berjalan (misalnya sebagai suatu sumber untuk
penurunan aktifitas dan kecepatan mengembangkan perencanaan dan
berjalan, kesulitan untuk memulai mempertahankan atau meningkatkan
berjalan, langkah kecil, berjalan mobilitas
dengan menyeret kaki, pada saat 7. Gunakan sabuk penyongkong saat
berjalan badan mengayuh ke memberikan bantuan ambulasi atau
samping) perpindahan
 Tremor yang diinduksi oleh 8. Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu
pergerakan klien jika diperlukan
 Ketidakstabilan postur tubuh (saat HE
melakukan rutinitas aktivitas 9. Ajarkan dan dukung klien dalam latihan
kehidupan sehari-hari) ROM aktif atau pasif untuk

26
  Melambatnya pergerakan
Faktor yang berhubungan :
 Perubahan metabolisme sel
 Intoleran aktivitas dan penurunan
kekuatan dan ketahanan
 Nyeri
 Gangguan neuromuscular
 Kaku sendi atau kontraktur
2 Resiko Infeksi (00004)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : infeksi
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot
10. Ajarkan dan bantu klien dalam proses
berpindah (misalnya dari tempat tidur ke
kursi roda)
11. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah
yang aman
- Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
- Knowledge : Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Risk control pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
dalam 1x24 jam diharapkan klien tangan
terhindar dari resiko infeksi dengan- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : tindakan kperawtan
- Klien bebas dari tanda dan gejala- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
- Jumlah leukosit dalam batas normal - Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
27
 - Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
2. Risiko Perdarahan (00206)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : cedera fisik
Definisi :
Beresiko mengalami penurunan
volume darah yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor resiko
- Aneurisme
- Defisiensi pengetahuan
- Koagulopati inheren (mis., -
trombositoenia)
- Trauma
- Efeksamping terkait terapi
infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Status sirkulasi Pencegahan Perdarahan
- Status koagulasi - Memonitor pasien secara ketat untuk
- Prosedur pengobatan perdarahan
- Kontrol resiko - Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit
sebelum dan sesudah kehilangan darah,
Setalah dilakukan tindakan keperawatan seperti yang ditunjukkanMemantau tanda-
selama 1x24 jam diharapkan klien tidak tanda dan gejala perdarahan yang persisten
mengalami perdarahan dengan kriteria (misalnya memeriksa semua sekresi atau
hasil: darah okultisme)
- TTV dalam batas normal - Melindungi pasien dari trauma, yang dapat
- Adanya pembentukan bekuan darah menyebabkan perdarahan
Pengetahuan mengenai tindakan - Menginstruksikan pasien untuk
pengobatan yang dijalani meningkatkan asupan makanan yang kaya
- Resiko perdarahan dapat dikenali vitamin K
- Menginstruksikan pasien dan / atau
keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat (misalnya,
memberitahukan perawat)
Perawatan Sirkulasi
28
 - Lakukan penilaian yang komprehensif dari
sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa
denyut nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)
- Evaluasi edema dan tekanan perifer
- Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan
sirkulasi arteri, yang sesuai
- Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2,
yang sesuaiMendorong berbagai latihan
gerak pasif atau aktif selama istirahat di
tempat tidur, yang sesuai
- Mempertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mencegah viskositas darah meningkat
- Memantau Status cairan, termasuk intake
dan output

Post Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1. Harga Diri rendah : situasional - Adaptasi Adaptasi
(00120) - Support system - Rencana memperkenalkan pertemuan
Domain : persepsi diri - Manajemen perasaan aktivitas sehari-hari
Kelas : harga diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Support system yang baik dari kelompok
Definisi : selama 1x 24 jam diharapkan perasaan - Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang
Perkembangan persepsi negatif harga diri rendah klien dapat berkurang akan meningkatkan harga diri klien
tentang harga diri rendah sebagai dengan kriteria hasil: - Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
respon terhadap situasi saat ini - Klien dapat menyesuaikan dengan - Membuat pernyataan positif tentang

29
 (terapi)
Batasan karakteristik
- Evaluasi diri bahwa individu tidak
mampu menghadapi peristiwa
- Evaluasi diri bahwa individu tidak
mampu menghadapi situasi
- Ekspresi ketidakberdayaan
Faktor yang berhubungan
- Perubahan perkembangan
- Gangguan citra tubuh
- Gangguan fungsional
- Perubahan peran sosial
2. Resiko Infeksi (00004)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : infeksi
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
kemampuan verbal klien/apa yang sudah klien lakukan
Support system
- Bantu klien mengenali keuntungan dan
ketidakuntungan masing-masing alternative
support system
- Fasilitasi teman yang bisa diajak kerjasama
untuk membuat keputusan
- Menjalani hubungan antara klien daan
keluarga
Manajemen Perasaan
- Pantau status fisik klien
- Ajarkan klien dalam kemampuan membuat
keputusan sebagai kebutuhannya
- Gunakan dengan simple, konkret, belajar
untuk berinteraksi dengan kesadaran yang
disetujui klien.
- Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
- Knowledge : Infection control - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Risk control pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
dalam 1x24 jam diharapkan klien tangan
terhindar dari resiko infeksi dengan- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : tindakan kperawtan
- Klien bebas dari tanda dan gejala- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
- Jumlah leukosit dalam batas normal - Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
30
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
31
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Laporkan kecurigaan infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification. Edisi 5. Edisi

Bahasa Indonesia. Editor Intansari Nurjannah. Elsevier : Mocomedia

Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification. Edisi 5. Edisi

Bahasa Indonesia. Editor Intansari Nurjannah. Elsevier : Mocomedia

Mansjoer, Arif. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing

Price,S.A. & Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta : EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC

32