SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUM DISIPLIN

NOMOR : / Pusk X KT I / III / 2017

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alexmy Hendra, SKM

NIP : 19700811 199203 1 004

Pangkat / Gol : Penata / IIIc

Jabatan : Ka.UPT Puskesmas Wilayah Kerja X koto I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PNS yang tersebut dibawah ini :

Nama : drg. Elsy Gusman

NIP : 19800903 200901 2 003

Pangkat / Gol : Penata / IIIc

Jabatan : Dokter Gigi UPT Puskesmas Wilayah Kerja X koto I

Unit kerja : UPT Puskesmas Wilayah kerja X Koto I , Dinkes Kabupaten tanah datar

Selama Menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat, sedang
maupun ringan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Koto baru, 13 Maret 2017

Ka.UPT Puskesmas Wilker X Koto I

Alexmy Hendra, SKM

NIP : 19700811 199203 1 004

 SURAT KETERANGAN BEBAS ASET

No: / Pusk X KT I / III / 2017

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ricca, AMTE

NIP : 198104172009012003

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.1, II d

Jabatan : Bendahara Aset Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : drg.Elsy Gusman

NIP : 198009032009012003

Pangkat/Gol : Penata, IIIc

Jabatan : Dokter Gigi

Alamat : Padang Panjang

Bahwa nama yang tersebut di atas tidak memiliki dan tidak menguasai aset atau barang milik

daerah BMD) lainnya milik UPT Puskesmas X Koto I,Kabuapaten Tanah Datar.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila surat ini tidak benar

maka kami bersedia mengganti barang atau aset daerah yang dimiliki tersebut,dan bersedia dituntut

sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui, Koto Baru,9 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas X Koto I Bendahara Aset

Alexmy Hendra, Skm Ricca,AMT

NIP: 197008111992031004 NIP : 198104172009012003