Penilaian dan Diagnosis

Diagnosis dan keparahan asma ditetapkan berdasarkan kriteria klinis: riwayat, pemeriksaan
fisik, dan bukti obstruksi aliran balik reversibel, atau hiperresponsif saluran napas (Gambar
1). 12,13 Program Asma dan Pendidikan Asma Nasional AS ( NAEPP) pendekatan untuk
mengklasifikasikan keparahan asma didasarkan pada 2 domain: gangguan dan risiko. Domain
gangguan termasuk obstruksi jalan napas yang diukur, frekuensi dan intensitas gejala siang
hari dan nokturnal, frekuensi penggunaan agonis β2 short-acting untuk meredakan gejala,
dan gangguan aktivitas sehari-hari oleh gejala. Domain risiko menilai frekuensi eksaserbasi
(Gambar 2). Data ini secara kolektif menentukan keparahan asma dan pengendalian
asma.12,13 Temuan fisik dari penggunaan otot tambahan atau mengi yang dapat didengar
selama bernafas normal mungkin hanya terjadi selama masa eksasasi asma dan memiliki nilai
prediktif negatif yang buruk untuk mengecualikan diagnosis asma.

Spirometri adalah prosedur diagnostik yang paling penting untuk mengevaluasi obstruksi
jalan napas dan reversibilitasnya. Itu harus dilakukan pada semua pasien yang menganggap
asma sebagai pertimbangan diagnostik. Volume maksimal udara yang dikeluarkan secara
paksa dari titik inhalasi maksimal (kapasitas vital paksa, FVC), volume udara yang
dihembuskan selama detik pertama manuver ini (FEV1), dan FEV1: rasio FVC adalah 3 ukuran
kunci. Sebuah FEV1: rasio FVC kurang dari batas bawah normal (0,7-0,8 pada orang dewasa,
tergantung pada usia) (Gambar 2) menunjukkan obstruksi jalan napas, meskipun asma dapat
hadir bahkan tanpa obstruksi jalan napas terbukti (Gambar 1). Reversibilitas obstruksi jalan
napas ditunjukkan oleh peningkatan FEV1 200 mL atau lebih besar dan 12% atau lebih besar
dari baseline setelah inhalasi short-acting β2-agonis. Pada pasien yang telah menghisap
rokok, membedakan asma dengan obstruksi parsial reversibel dari penyakit paru obstruktif
kronik adalah menantang dan telah menyebabkan gambaran asma - sindrom obstruktif paru
kronis tumpang tindih sindrom, keberadaan dan kepentingan klinis yang kontroversial. Tidak
ada pendekatan yang divalidasi untuk membedakan entitas-entitas ini telah diidentifikasi.
Kapasitas berdifusi rendah untuk karbon monoksida menunjukkan unsur emfisema daripada
asma. Tes fungsi paru kurang informatif ketika dilakukan selama eksasasi asma dan paling
baik diperoleh selama masa stabilitas penyakit.
Bronchoprovocation dengan methacholine dapat membantu pada pasien dengan asma yang
dicurigai dan spirometri normal karena hasil tes yang negatif membuat diagnosis asma tidak
mungkin (Gambar 1) .61 Di luar Amerika Serikat, manitol dapat digunakan sebagai agen
bronkoprovokasi yang efektif. 62 Methacholine dan manitol digunakan sebagai agen
bronkoprovokasi keduanya memiliki sensitivitas sekitar 80% dan spesifisitas sekitar 65% .63
Impedansi oscillometry, suatu teknik yang mengukur ketahanan saluran napas tanpa ekspirasi
paksa, dapat mengukur resistensi saluran napas sentral dan perifer pada pasien-pasien yang
mengalami pemindahan ekspirasi paksa sulit atau tidak mungkin, termasuk pasien lanjut
usia.64 Namun, tidak ada konsensus tentang nilai tambahan osilatoral impedansi terhadap
spirometri saja, juga tidak ada data yang cukup untuk menetapkan karakteristik kinerja
(sensitivitas, spesifisitas) osilatorometri vs spirometri saja pada asma.
Pada asma stabil, pengukuran nilai-nilai gas darah arteri jarang diperlukan, meskipun mungkin
bermanfaat dalam kasus dekompensasi akut dan eksaserbasi. Pemantauan berkala dari pulse
oximetry, dengan atau tanpa olahraga, dapat bermanfaat. Evaluasi alergi telah menjadi
semakin penting dalam beberapa tahun terakhir, sebagai agen biologis telah tersedia untuk
pengobatan. IgE serum total dan IgE spesifik untuk aeroalergen umum dapat dilakukan, 12,13
karena tes ini dapat memandu strategi penghindaran alergen dan menyarankan penggunaan
potensial terapi monoklonal anti-IgE. Tes alergi pada kulit dapat diganti dengan ukuran serum
IgE spesifik alergen. Jumlah sel darah lengkap dengan peningkatan jumlah eosinofil yang
tinggi dapat mengidentifikasi kandidat yang tepat untuk terapi anti-IL-5 (mepolizumab 􏰀150
/ μL dan reslizumab 􏰀400 / μL).
Modalitas diagnostik ini dirangkum dalam Tabel 3. NAEPP12 menyajikan sistem klasifikasi
tingkat keparahan berdasarkan fitur histori dan pengukuran spirometri, dan pedoman Global
Initiative for Asthma (GINA) yang baru-baru ini diperbarui juga sekarang tersedia.13 Tingkat
keparahan intermiten, ringan persisten , asma persisten yang persisten, dan asma berat
didefinisikan, dan kategorisasi tingkat keparahan menentukan pendekatan terapi awal
(Gambar 3). Pedoman GINA juga menguraikan penilaian keparahan pada pasien yang sudah
menerima terapi pengontrol yang efektif.13

Kontrol gejala asma, menggunakan kuesioner pasien yang divalidasi (Tes Asma Kontrol [ACT],
Kualitas Asma Kuesioner Kehidupan [AQLQ], atau Asma Kontrol Kuesioner [ACQ]) untuk
memberikan penilaian kuantitatif gejala, dapat dinilai pada setiap kunjungan.12,65,66
(Karena gejala asma dan fungsi paru mungkin tidak berkorelasi dengan baik, pengukuran
keduanya dapat menginformasikan penyesuaian terhadap terapi.) Spirometri harus diulang
setiap 1 hingga 2 tahun atau dengan perubahan kontrol asma yang signifikan secara klinis
untuk mengidentifikasi percepatan hilangnya fungsi paru-paru. 12 Pemantauan aliran puncak
di rumah mungkin berguna pada beberapa pasien yang tidak dapat melakukan spirometri
rutin di kantor. Pasien dengan hasil tes fungsi pulmonal yang relatif normal, tetapi gejala
persisten (mis., Skor ACT, ACQ, atau AQLQ yang abnormal) mungkin menjadi kandidat untuk
intensifikasi pengobatan. Temuan yang terus-menerus abnormal dari tes fungsi paru
menunjukkan perlunya intensifikasi rejimen pengendali. Utilitas pemantauan rutin dari
konsentrasi oksida nitrat yang dihembuskan belum ditetapkan; namun, pasien yang tidak
menerima dosis steroid inhalasi yang adekuat dapat menunjukkan konsentrasi yang tinggi
(mis.> 50 ppb) dari oksida nitrat yang dihembuskan.67

Ada sedikit bukti untuk menunjukkan nilai radiografi dada rutin pada asma. Pencitraan dada,
dimulai dengan radiografi toraks 2-gambar standar, dapat membantu untuk mengecualikan
patologi paru lainnya.12 Pasien yang lebih tua dari 65 tahun, memiliki riwayat merokok yang
penting secara klinis atau paparan kerja yang signifikan seperti mineral atau debu organik,
memiliki gejala persisten Meskipun terapi, atau hadir dengan penyakit lama mungkin beresiko
untuk penyakit paru obstruktif kronik atau kanker paru-paru. 12,13 Modalitas pencitraan
optimal belum ditetapkan; pemindaian tomografi dengan resolusi rendah dan resolusi tinggi
memberikan informasi yang jauh lebih banyak daripada radiografi toraks standar, tetapi
dengan paparan radiasi yang meningkat dan biaya yang lebih tinggi.

Pengobatan

Tujuan pengobatan asma adalah mengurangi gangguan (mengurangi gejala,

mempertahankan aktivitas normal, mencapai [hampir] nilai tes fungsi pulmonal normal) dan
meminimalkan risiko yang terkait dengan penyakit (eksaserbasi di masa depan, efek samping
obat). Karena sifat heterogen asma dan terbatasnya ketersediaan biomarker prediktif untuk
keberhasilan pengobatan, klinisi harus mendekati pasien dengan rencana berbasis pedoman
yang mengenali pemicu lingkungan spesifik dan mitigasinya (misalnya alergen, virus, atau
iritasi yang ditemui di rumah sakit, rumah tangga , atau pengaturan lingkungan), variabilitas
individu dalam dosis dan ukuran partikel kortikosteroid inhalasi, kelas bronkodilator kerja
panjang (long-acting β2 agonis vs long-acting muskiniik antagonis), dan faktor individual
lainnya untuk memberikan indikasi rencana perawatan yang bisa dipakai. Rencana tindakan
asma tertulis yang merinci dalam bahasa awam tanda dan gejala yang menunjukkan
memburuknya asma, seperti peningkatan dyspnea atau batuk, atau kebutuhan untuk lebih
sering menggunakan inhaler β2 agonis, dan langkah-langkah yang diperlukan untuk
mengurangi yang memburuk, adalah kunci komponen manajemen.

Pilihan farmakologis diklasifikasikan sebagai obat pereda (manfaat jangka pendek) atau
pengendali (manfaat jangka panjang) (Tabel 2). Semua pasien dengan asma harus memiliki
akses ke β2 agonist inhaler short acting (biasanya albuterol) untuk pengobatan gejala akut;
Intervensi ini sendiri sesuai untuk pasien dengan asma intermittent, yang didefinisikan
sebagai gejala kurang dari dua kali seminggu dengan (dekat) fungsi paru normal. Untuk pasien
dengan asma persisten (didefinisikan sebagai gejala lebih dari dua kali seminggu atau fungsi
paru-paru normal), pengontrol pemeliharaan harian umumnya sesuai. Pilihan awal
pengobatan diarahkan oleh keparahan klasifikasi asma (intermiten; ringan, sedang, atau
serius tetap [Gambar 2]) saat diagnosis. Di Amerika Serikat, panduan merekomendasikan
perawatan berdasarkan 6 langkah (Gambar 3), 12 tetapi pedoman GINA menetapkan 5
langkah, yang tidak sepenuhnya sebanding dengan pedoman AS.

Dalam pedoman pengobatan AS, langkah 1 terapi digunakan untuk pasien dengan asma
intermiten dan terdiri dari β2-agonis short-acting, diberikan sesuai kebutuhan. (Agen ini juga
digunakan untuk meringankan gejala cepat pada semua pasien dengan asma, terlepas dari
tingkat keparahannya.) Langkah 2 terapi diindikasikan untuk asma persisten ringan dan
sebaiknya terdiri dari kortikosteroid inhalasi dosis rendah, yang memperbaiki hasil asma
seperti fungsi paru-paru, sympom - tom, dan eksaserbasi7,8,12,13 dengan dosis yang
tergantung, tetapi tidak selalu dosis-proporsional, cara (misalnya, dosis ganda dari
kortikosteroid inhalasi tidak akan menghasilkan peningkatan fungsi paru dua kali lipat).
Tanggapan dosis untuk kortikosteroid inhalasi bervariasi dengan hasil yang diukur
(pengurangan gejala, perbaikan fungsi paru, pengurangan eksaserbasi) .12 Kortikosteroid
inhalasi mengurangi infiltrasi dan aktivasi eosinofil, sel TH2, dan sel inflamasi lainnya.
Antagonis reseptor leukotrien oral mungkin sama efektifnya dengan kortikosteroid inhalasi
dan merupakan pengobatan lini pertama alternatif. Agen-agen ini memblokir aksi leukotrien
sisteinil, mediator kunci kontraksi otot polos jalan napas.

Pasien dengan asma persisten moderat harus mulai pada tahap 3 terapi dengan
kortikosteroid inhalasi dosis sedang atau kombinasi dari kortikosteroid inhalasi dosis rendah
dan β2 yang lama bekerja β2 yang lalu (Tabel 2). Bronkodilator yang bekerja lebih lama
meningkatkan rekaman saluran napas selama 12 hingga 24 jam. Spacer (ruang penahan
volume besar) dapat meningkatkan pengiriman pulmonal, mengurangi pengiriman faring, dan
mengurangi efek merugikan lokal bila digunakan dengan sistem inhaler dosis terukur
bertekanan yang kompatibel, terutama untuk pasien yang mengkoordinasi inhalasi dengan
aktuasi perangkat secara konsisten adalah kekhawatiran.

Pasien yang didiagnosis menderita asma persisten berat, umumnya ditandai sebagai gejala
dada yang hampir terus menerus, kebutuhan untuk penarikan berulang setiap hari dari agonis
β2 penyelamatan, terbangun setiap malam dari gejala asma, atau FEV1 kurang dari 60% yang
diperkirakan, harus dimulai pada langkah 4, 5 , atau 6 dan dirujuk untuk konsultasi dengan
spesialis asma (ahli alergi atau pulmonologist) .12,13 Medicare pilihan untuk pasien ini
termasuk kortikosteroid inhalasi dosis menengah atau tinggi ditambah kombinasi agonis β2
long-acting, inhalasi long-acting agonis muskarinik (tiotropium), 23 dan terapi biologik.11-13

Bronkodilator kerja panjang tidak boleh diresepkan tanpa disertai kortikosteroid inhalasi.
Penyisipan paket yang disetujui oleh Food and Drug Administration AS yang disetujui oleh
setiap agonis β2 kerja panjang berisi peringatan kotak hitam yang meningkat risiko hasil yang
merugikan dan kematian. Namun, bukti prospektif terbaru menunjukkan bahwa β2-agonists
long-acting, ketika digunakan secara tepat (yaitu, selalu dalam kombinasi dengan
corticosteids yang dihirup), tidak memberikan konsekuensi keamanan yang merugikan dan
bahkan mengurangi risiko eksaserbasi dan efek samping pada orang dewasa dengan asma
sedang sampai berat dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi saja.69

Untuk asma subkontrol yang dikontrol, dokter harus mencari masalah umum seperti teknik
inhaler yang salah, kepatuhan yang buruk, paparan alergen, paparan asap rokok pribadi atau
bekas, gastroesophageal reflux, sinusitis, atau infeksi virus inter-saat. Jika kontrol tidak
optimal, intensifikasi regimen terapeutik biasanya diindikasikan. Waktu kunjungan tindak
lanjut yang tepat adalah masalah penilaian klinis, karena tidak ada uji coba prospektif yang
secara langsung menjawab pertanyaan ini. Tindak lanjut dapat berkisar dari beberapa hari
atau minggu untuk pasien dengan penyakit yang sangat kurang terkontrol atau berat, hingga
berbulan-bulan untuk pasien dengan asma yang terkontrol dengan baik, lebih ringan, dan
stabil. Setelah asma terkontrol dengan baik selama 2 sampai 3 bulan, pengobatan dapat
diturunkan ke dosis terendah obat yang cukup mengontrol gejala dan fungsi paru-paru. 12,13
Pedoman untuk deintensifikasi terapi asma tidak ditetapkan dengan baik sebagai untuk
intensifikasi, dan tidak ada uji klinis acak dari terapi step-down untuk membuat rekomendasi
khusus.

Untuk pasien yang terus memiliki asma yang tidak terkontrol meskipun terapi inhalasi
standar, beberapa agen biologis parenteral (antibodi monoklonal) tersedia. Agen-agen ini
bertindak secara sistemik dengan mempengaruhi imunopatogenesis asma, daripada
mengobati konsekuensi peradangan dan bronkospasme dari dalam saluran napas,
sebagaimana terapi pengendali standar lakukan (Gambar 4). Peran sentral IgE dalam
patogenesis penyakit saluran napas alergi menjadikan IgE sasaran yang menarik untuk terapi
asma. Omalizumab adalah antibodi monoklonal anti-IgE yang digunakan pada asma alergi
disertai dengan tingkat IgE yang cukup tinggi (30 sampai sekitar 1000 IU / mL, tergantung
pada berat badan) dan bukti sensitisasi terhadap aeroalergen perenial. Ini mengurangi
aktivasi sel mast yang diinduksi alergen dan menurunkan ekspresi reseptor afinitas tinggi IgE
pada sel mast70 (Gambar 4). Omalizumab diberikan dengan injeksi subkutan setiap 2 sampai
4 minggu, dengan dosis dan frekuensi yang ditentukan oleh berat badan dan kadar IgE serum,
dan pada prinsipnya efektif dalam mengurangi eksaserbasi dan kebutuhan untuk steroid
oral.70 Analisis retrospektif dari uji omalizumab menunjukkan bahwa serum jumlah eosinofil
lebih dari 260 / μL dan ekskresi fraksi oksida nitrat sedikitnya 19,5 ppb dapat mengidentifikasi
pasien yang cenderung membaik dengan omalizumab. Namun, tidak ada biomarker yang
telah mengalami konfirmasi prospektif yang ketat untuk menentukan nilai prediktifnya.70
Peningkatan kecil dalam fungsi paru diamati, sehingga pengujian fungsi paru bukanlah alat
pemantauan yang baik untuk menilai respon omalizumab. Pengukuran kadar serum IgE
setelah memulai pengobatan tidak berguna. Gambaran klinis utama yang respon dapat dinilai
adalah eksaserbasi asma dan gejala.

Interleukin 5 secara sentral terlibat dalam sintesis, pematangan, homing, dan aktivasi
eosinofil, menunjukkan peran anti-IL-5 dalam mengelola penyakit saluran napas eosinofilik.
Anti-IL-5 antibodi monoklonal (mepolizumab dan reslizumab) baru-baru ini telah disetujui di
Amerika Serikat untuk pasien dengan asma berat dan eosinofilia perifer. 11 Mepolizumab
mengurangi tingkat pelepasan bations oleh hampir 50%; kebutuhan akan kortikosteroid oral
juga berkurang hingga 50%, dengan sedikit efek pada fungsi paru-paru.26,27 Tidak ada tingkat
spesifik eosinofilia darah perifer yang tercantum dalam sisipan kemasan, tetapi uji klinis yang
dirujuk membutuhkan setidaknya 150 eosinofil / μL. Tingkat eosinofilia ini belum prospektif
dinilai sebagai biomarker prediktif dari respon terapeutik. Mepolizumab diberikan dengan
suntikan setiap 4 minggu, dengan dosis standar 100 mg secara subkutan.

Reslizumab diberikan setiap 4 minggu secara intravena, menggunakan dosis berdasarkan

berat badan (3 mg / kg). Reslizumab mengurangi tingkat eksaserbasi sekitar 50%, mengurangi
gejala, dan meningkatkan FEV1 sebesar 110 mL.28,29 Uji klinis yang dirujuk dalam sisipan
kemasan membutuhkan setidaknya 400 eosinofil / μL untuk masuk, tetapi pensiunan ini
belum telah divalidasi sebagai biomarker prediktif. Baik mepolizumab dan reslizumab
mengurangi aktivitas biologis IL-5 dalam patogenesis peradangan eosinofilik (Gambar 4).

Steroid oral merupakan pilihan yang efektif untuk penyakit yang tidak terkontrol dan untuk
eksaserbasi asma tetapi memiliki efek merugikan yang signifikan, termasuk intoleransi
glukosa, penambahan berat badan, dan retensi garam dan air, jika digunakan terus menerus
(Tabel 2).
Sel limfoid (ILC2), dan oleh sel mast yang diaktifkan. IL-5 memiliki efek protean pada
eosinophil poesis, pematangan di sumsum tulang, emigrasi ke sirkulasi, migrasi ke situs
peradangan, dan aktivasi untuk menghasilkan kerusakan oksidatif dan rilis protein eosinofil
butiran beracun. Mepolizumab dan reslizumab mengurangi aktivitas IL-5 di semua situs ini
dan mengurangi respons inflamasi eosinofilik. Individu dan secara kolektif, peradangan
saluran napas, hiperresponsif jalan nafas, dan bronkokonstriksi dapat menghasilkan
perubahan saluran udara struktural peningkatan massa otot polos, menebal lamina
retikularis, dan hipertrofi kelenjar lendir, secara kolektif dikenal sebagai remodeling dinding
saluran napas. Belum terbukti bahwa setiap terapi asma mengurangi atau menghilangkan
remodeling dinding saluran napas sel limfoid (ILC2), dan oleh sel mast yang diaktifkan. IL-5
memiliki efek protean pada eosinophil poesis, pematangan di sumsum tulang, emigrasi ke
sirkulasi, migrasi ke situs peradangan, dan aktivasi untuk menghasilkan kerusakan oksidatif
dan rilis protein eosinofil butiran beracun. Mepolizumab dan reslizumab mengurangi aktivitas
IL-5 di semua situs ini dan mengurangi respons inflamasi eosinofilik. Individu dan secara
kolektif, peradangan saluran napas, hiperresponsif jalan nafas, dan bronkokonstriksi dapat
menghasilkan perubahan saluran udara struktural peningkatan massa otot polos, menebal
lamina retikularis, dan hipertrofi kelenjar lendir, secara kolektif dikenal sebagai remodeling
dinding saluran napas. Belum terbukti bahwa setiap terapi asma mengurangi atau
menghilangkan remodeling dinding saluran napas.