HALAMAN JUDUL............................................................................................... i
KATA PENGANTAR.............................................................................................. ii
DAFTAR ISI............................................................................................................ iv
LAPORAM KASUS……………………………………………………………... 1
I.PENDAHULUAN……………………………………………………………... 4
II. DEFINISI............................................................................................................ 5
III. EPIDEMIOLOGI............................................................................................... 6
V. PATOFISIOLOGI................................................................................................ 11
VIII.TERAPI........................................................................................................... 17
IX.KOMPLIKASI.................................................................................................... 20
X. PROGNOSIS...................................................................................................... 21
XI.KESIMPILAN…………………………………………………………..……. 22
IV
ANEMIA DALAM KEHAMILAN
I. PENDAHULUAN
secara langsung adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%, dan
penyebab tidak langsung adalah anemia 51%. Anemia merupakan komplikasi dalam
kehamilan yang paling sering ditemukan. Hal ini disebabkan karena dalam
kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahanperubahan dalam
darah dan sumsum tulang. WHO memperkirakan bahwa prevalensi
anemia pada ibu hamil di negara maju sebesar 14% dan di negara berkembang
sebesar 51%. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi gizi.
Sering kali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi yang disertai infeksi,
gizi buruk, atau kelainan herediter. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional
meliputi asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat
gizi yang hilang dan kebutuhan yang berlebihan. Faktor nutrisi utama yang
mempengaruhi terjadinya anemia adalah zat besi, asam folat dan vitamin B12.
(1,2,3,4,5)
kurang dari normal. Kadar Hb normal berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis
kelamin : pada balita 11 g %, anak usia sekolah 12 g %, wanita dewasa 12 g %, lakilaki dewasa 13 g %,
ibu hamil 11 g %, dan ibu menyusui 12 g %. Umumnya ibu
hamil dianggap anemia jika kadar Hb di bawah 11 g/dL atau hematokrit kurang dari
persalinan, nifas, maupun pada janin. Anemia pada ibu hamil diketahui akan
berdampak buruk baik bagi kesehatan ibu maupun bayinya. Anemia merupakan
kematian ibu pada waktu hamil dan pada waktu melahirkan atau nifas sebagai akibat
dari komplikasi kehamilan. Selain itu, ibu hamil yang menderita anemia juga
kematian dan perdarahan, anemia pada saat hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan
(1,6)
1
besi dan anemia megaloblastik. Anemia defisiensi besi terjadi karena kurangnyazat
besi dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan zat besi ibu yang hamil, kebutuhan
zat besi untuk janin dan plasenta, dan pendarahan post partum. Jadi, cadangan zat
besi yang dibutuhkan ibu hamil minimal lebih dari 500 mg. Perubahan diet dengan
konsumsi makanan yang kaya zat besi dan penambahan suplemen zat besi dianjurkan
pada ibu hamil. Anemia megaloblastik terjadi karenakerusakan sintesis DNA yang
disebabkan oleh defisiensi nutrisi asam folat atau vitamin B12. Diet yang ekstrem
defek tuba neural pada janin dan kebanyakan dari suplemen tersebut merupakan
kombinasi dari zat besi dan asam folat. Kedua anemia ini dapat mengakibatkan
(7,8,9)
II. DEFINISI
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari
normal, yang berbeda untuk kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis, definisi
(1,8)
Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr%.
(1)
Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia dalam
(3,9,10)
III. EPIDEMIOLOGI
berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang
berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan defisiensi
zat besi. Di Indonesia angka anemia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu
63,5% Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam
timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan
(2,4)
defisiensi besi. Insidens wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi
meningkat. Hal ini menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada
post partum yang banyak pada wanita hamil yang sebelumnya memang sudah
menderita anemia.
(10,11)
IV.
PATOFISIOLOGI
peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein
pengikat zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi mikro.
Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan
dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat
dan penyempurnaan susunan organ tubuh.Adanya kenaikan volume darah pada saat
kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Pada trimester pertama kehamilan,
zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit,
oleh karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan
pada awal trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif,
yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen
mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk terjadinya
(6,12)
Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda padawanita yang
tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau
pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang
lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Dalam hal ini, oleh
plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus , terjadi
peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan sel darah merah.
Namun, peningkatan volume plasma ini terjadi dalam proporsi yang lebih besar yaitu
sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi
suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek
negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek
(4,11,12)
bekerja lebih berat semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac output
meningkat. Kerja jantung akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah dan
(4,11,12)
Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai
maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus meningkat sampai
minggu ke-37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 % dimulai pada trimester II
kehamilan dan mencapai maksimum pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000
ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga bulan setelah
partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta yang
(4,11)
Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit,
konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah
hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8
kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 hingga ke-22 ketika titik
keseimbangan tercapai. Oleh sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terusmenerus tidak
diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga
menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas
(12)
V. ETIOLOGI
1) Didapatkan (acquired)
Anemia megaloblastik
Anemia hemolitik
Anemia aplastik
(9)
2) Herediter
Thalasemia
Hemoglobinopati lain
(9)
hemopoetik yaitu karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat
(anemia megaloblastik), dan protein.
(13)
Kekurangan Asam
Folat
Berkurangnya
pembentukan dan
terjadinya kelainan
Pembentukan
hemoglobin
berkurang
Pembentukan tissue
respiratory enzymes
berkurang
Besi
Defisiensi
penggunaan oksigen
Defisiensi pengangkutan
Gejala Klinis
Anemia
Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan
kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia(Dikutip dari kepustakaan 5).
Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang
diderita. Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan,
atau diare.
c) Anemia berat : adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah
dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis,
(3,7,14)
VII. DIAGNOSIS
yang akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak,
ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis,
penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat anemia yang
diderita.
(1,3,7,14)
(1)
menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi
zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Pemeriksaan
hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28
sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus
mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus
menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk melihat sickle cell trait
(1)
Reticulocyte count
Pertimbangkan :
3. Anemia Hemolitik.
Pertimbangkan :
1. Defisiensi zat besi. Cek ferritin, TIBC dan plasma iron level.
Pertimbangkan :
1. Defisiensi As.Folat
Cek serum folat dan B12 level. Pertimbangkan malabsorbsi, gangguan makan dan ekstri
Pertimbangkan:
2. Anemia disebabkan penyakit kronik. Cek fungsi tes renal, hepatik dan tiroid.
Gambar 2: Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium(Dikutip dari
kepustakaan 8).
penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorpsi
yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan,
mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering kedua adalah
anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin
B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang ditemui antara lain adalah
(4)
Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering ditemukan di
(4)
Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat
kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi),
polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).
(4,12,13)
trimester akhir. Zat besi rata-rata yang dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800
mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk
hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan post
partum. Jadi, penyimpanan minimal zat besi di dalam tubuh wanita hamil adalah
lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambahkan dalam
kehamilan maka akan mudah terjadi anemia defisiensi zat besi terutama pada
kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang
singkat dan pada vegetarian. Di daerah tropis, zat besi banyak keluar melalui keringat
dan kulit. Suplemen zat besi setiap hari yang dianjurkan untuk ibu hamil tidak sama
untuk beberapanegara. Di Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil, wanita hamil
dan wanita yang menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg, dan 15 mg.
(4,7,9,13)
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilanyaitu
ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata kebutuhan zat besi harian adalah
Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi meningkat hingga
10 mg / hari. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi yang
rendah, pemberian suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat
besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat
menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi selama
kehamilan.
(2)
kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah
hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan.
Walaupun begitu, 5% dari persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L disertai
(2,6)
Perdarahan
menahun yang menyebabkan kehilangan zat besi atau kebutuhan zat besi yang
meningkat akan dikompensasi oleh tubuh sehingga cadangan besi makin menurun.
(12)
Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang
negatif yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh
penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta
pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut
terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk
anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient
erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan
transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC)
jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar
10
(12)
Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena
ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan
darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak
dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan
dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah kadar
zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi serum tinggi,
protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak ditemukan
hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan Hb <10gr/dL maka wanita tersebut dapat
dianggap menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang dimorfis,
(2,10,12)
defisiensi besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun bergantung pada
tingkat kepatuhan pasien dan penyerapan zat besi yang cukup di duodenum. Perlu
dicatat bahwa meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status
hematologi dan besi dengan suplementasi besi oral, data terjadinyapeningkatan berat
(2,6)
11
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28
kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat zat besi dan nonanemik (Hb <11g/dl
dan ferritin > 20 µg/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah.
(4)
Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai
(15)
Dosis Pencegahan
tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama minimal
90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu memeriksa
kehamilannya.
(15)
Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb < 11gr%
(15)
Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejalagejala seperti mual, nyeri
di daerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air
besar, serta pusing. Selain itu, setelah mengonsumsi tablet tersebut tinja dapat
berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet
zat besi ini bergantung pada dosis zat besi dalam tablet tersebut, bukan pada bentuk
campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan efek samping
akan semakin besar. Tablet zat besi yang diminum saat perut dalam keadaan terisi
akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan namun hal ini juga menurunkan
tingkat penyerapannya.
(15)
dengan terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara
akan lebih cepat tercapai dan penderita hanya merasa nyeri pada tempat suntikan.
Akhir-akhir ini, Imferon banyak pula diberikan dengan infus dengan dosis total
antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus dengan hasil yang sangat memuaskan.
(4,11)
12
samping, namun apabila ada indikasi yang tepat maka cara ini dapat dilakukan. Efek
harus tersedia selama persalinan yang harus segera diberikan apabila terjadi
perdarahan yang lebih dari biasanya, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan
kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil yaitu seperti daging sapi (besi dalam
hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi dalam mioglobin), sayuran
(4,13)
Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat
Kontraindikasi :
Tes Dosis :
Dosis (mL) :
5. Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu
infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk
Efek samping:
13
(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi
Observasi: Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik
dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.
Gambar 4:Tabel di atas menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita hamil beserta efek
B. ANEMIA MEGALOBLASTIK
folat (pterolyglutamic acid) dan jarang sekali oleh karena defisiensi vitamin B12
(cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang bersumber dari
daging, hati, kacang-kacangan, dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada
tubuh yaitu di hepar. Berbeda dari negara-negara Eropa dan Amerika Serikat,
frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal i nierat
megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30 tahun atau
individu dengan diet tidak adekuat (intakeasam folat yang kurang). Faktor lain yang
riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia, dan pasien
(4,7,10)
Asam folat diperlukan untuk sintesis DNA di dalam tubuh dan karena itu
diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk. Defisiensi
a) Intakeyang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan
(13)
14
Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat yaitu
sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental, glossitis,
(7)
Efek defisiensi folat pada janin akandapat menyebabkan kelainan berat yang
mengenai jaringan non hemopoietik, yaitu neural tube defect (NTD) danyang dapat
terjadi merupakan isolate NTD (tanpa disertai kelainan kongenital lain) yang
kekambuhannya dapat dicegah dengan pemberian folat. NTD adalah suatu kelainan
kongenital yang terjadi akibat kegagalan penutupan lempeng saraf (neural plate)
(7)
atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia
megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositik dan hiperkrom yang tidak
petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering berdampingan
dengan defisiensi zat besi dalam kehamilan. Standar baku emas untuk penegakan
(4,8)
diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat
diberikan dalam dosis 1-5 mg/hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat
6 minggu atau sampai kadar hemoglobin kembali normal. Oleh k arena anemia
megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat maka transfusi darah kadangkadang
diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau apabila pengobatan
(4,8,10)
IX.
KOMPLIKASI
15
Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik
dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai
a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematur
f) Hyperemesis gravidarum
a) Gangguan his
d) Cacat bawaan
(1)
X. PROGNOSIS
16
Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik bagi
ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak
atau adanya komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas
wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia
defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun cadangan
zat besinya kurang sehingga baru beberapa bulan kemudian akan tampak sebagai
anemia infantum.
(4,10)
tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan asam
folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat
dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul
lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak, kebutuhan asam folat jauh
(4,7)
XI. KESIMPULAN
Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga setiap
wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet
sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi
protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada umumnya
asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan frekuensi anemia
megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan zat besi tidak
memberikan hasil yang memuaskan, maka harus ditambah dengan asam folat.
(10)
17
DAFTAR PUSTAKA
anemia pada ibu hamil di wilayah kerja UPTDK Puskesmas Desa Baru tahun
th
].Available from:
http://rustonnasution.files.wordpress.com/2012/03/bab-i-v-final.pdf.
th
].Available
from: http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/22128590_2089-4686.pdf.
th
ed. Texas:
th
6. Tristiyanti WF. Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil status di
September15
th
].Availablefrom:http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/1234567
89/44643/A06wft.pdf
th
ed.
Reece EA, Hobbins JC, Gant NF, eds. Clinical obstetrics, the fetus & mother. 3
rd
9. Cunningham FG, Hauth JC, Bloom SL, et al. Hematological disorders. In: William
obstetrics. 22
nd
th
ed.
18
11. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Anemia in pregnancy. In: Obstetrics and
st
2003; p. 32-3.
12. Sinurat TS. Anemia dalam kehamilan. c2012.[online]. [cited on 2013 September
15
th
].Availablefrom:http:// repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/5/Cha
pter%20I.pdf.
13. Fairley DH. Diseases in pregnancy. In: Lecture notes obstetrics and gynaecology.
nd
14. Szymanski LM, Mumuney AA. Hematologic disorders of pregnancy. In: Fortner
KB, Szymanski LM, Fox HE, et al, eds. The Johns Hopkins: manual of
rd
ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins,
2007; p. 216.
th
].
Availablefrom:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34941/4/Chapter
%20II .pdf.
19