BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. anemia dalam kehamilan

2.1.1. Definisi
Anemia adalah penurunan daya angkut oksigen dari darah. Dapat timbul jika konsentrasi
hemoglobin (Hb) sel darah merah (sel darah merah) atau volume sel dikemas RBCs (PCV) berada di
bawah batas bawah interval referensi untuk usia, jenis kelamin, lokasi geografis, dan status fisiologis
[1, 2].

Menurut Kesehatan Dunia Organisasi (WHO) anemia dalam kehamilan adalah ketika tingkat
Hb adalah <11g / dl. Itu juga digolongkan anemia pada kehamilan sebagai ringan (10,0-10,9 g / dl),
sedang (7,0-9,9 g / dl), dan berat (lebih rendah dari 7,0 g / dl) berdasarkan pada tingkat konsentrasi
hemoglobin [5].

Selama kehamilan total volume darah meningkat sekitar 1,5 liter [3]. Volume plasma
meningkat lebih banyak dibandingkan dengan massa sel darah merah yang mengarah ke hemodilusi
dan mengurangi konsentrasi hemoglobin. Ini disebut anemia fisiologis kehamilan [3, 4].

Kehamilan adalah suatu hal dalam kehidupan yang dapat membuat keluarga bahagia.
Pada kehamilan terjadi perubahan fisik dan mental yang bersifat alami. Para calon ibu harus sehat
dan mempunyai gizi cukup (berat badan normal) sebelum hamil dan setelah hamil. Harus
mempunyai kebiasaan makan yang teratur dan bergizi, berolah raga teratur dan tidak merokok.
Jika ibu tidak mendapat gizi yang cukup selama kehamilan, maka bayi yang dikandungnya
akan menderita kekurangan gizi. Jadi meskipun sudah cukup bulan, bayi tersebut akan lahir
dengan berat badan dibawah 2500 gram atau bayi berat lahir rendah (BBLR).

2.1.2. Etiologi

Etiologi dari anemia pada ibu hamil adalah kekurangan zat besi dalam tubuh. Anemia
defisiensi zat besi ini diakibatkan oleh kurangnya zat besi, asam folat dan vitamin B12, dimana
ketersediaan zat besi yang rendah dan ketidakadekuatan kandungannya yang menjadi penyebab
anemia zat defisiensi zat besi(5).

Anemia akibat besi defisiensi dalam kehamilan merupakan faktor penting yang terkait
dengan peningkatan risiko ibu, janin, dan neonatal kematian; hasil kehamilan yang buruk seperti
berat badan lahir rendah dan kelahiran prematur; gangguan perkembangan kognitif, berkurang
kapasitas belajar, dan berkurangnya kinerja sekolah di Indonesi anak-anak; dan penurunan
produktivitas pada orang dewasa.

Hanya hubungan usia kehamilan (trimester) dan suplementasi asam besi / folat memang
mencapai secara statistik level signifcance. Wanita hamil di urutan kedua dan ketiga trimester lebih
cenderung menjadi anemia bila dibandingkan untuk wanita hamil di trimester pertama. Ini mungkin
karena peningkatan volume plasma ibu yang lebih tinggi (40-50%) relatif terhadap massa sel darah
merah (20–30%) dan menyebabkan jatuhnya dalam konsentrasi hemoglobin [34].

Pada masa kehamilan terjadi perubahan sistem peredaran darah dimana volume plasma
darah mengalami peningkatan dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin (Hb) akibat hemodulusi. Oleh karena itu kebutuhan oksigen
lebih tinggi dan merangsang peningkatan produksi eritroprotein dan inilah yang menyebabkan pada
masa kehamilan rentan terjadi anemia defisiensi zat besi(7).

Dampak anemia dalam kehamilan yang tidak segera ditangani adalah dapat menyebabkan
abortus, partus prematurus, inersia uteri, partus lama, atonia uteri dan perdarahan sampai syok.
Selain itu anemia dalam kehamilan ini juga berdampak pada janin yaitu janin dapat mengalami
keguguran, IUFD (Intra Uteri Fetal Distress), kematian janin waktu lahir, BBLR, kematian
perinatal, prematuritas, cacat konginetal, IQ tidak optimal, bayi mudah terinfeksi, dan menderita gizi
buruk (8). Kejadian anemia pada ibu hamil ini dipengaruhi oleh usia ibu hamil, pendidikan,
pekerjaan, jumlah paritas, jarak kehamilan, status gizi, dan frekuensi Antenatal Care (ANC).

2.1.3 Patofisiologi Anemia pada Kehamilan

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan
sirkulasiyang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat
45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 danmeningkatnya
sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah
partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan
peningkatan sekresi aldesteron.
Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atauHipervolemia.
Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma
sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut:
plasma30%, sel darah 18% dan hemoglobin 19%. Secara fisiologis, pengenceran darah
ini untuk membantumeringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan
Kehamilan selalu berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat
peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein pengikat
gizi dalam sirkulasi darah, begitu juga dengan penurunan gizi mikro. Peningkatan produksi
sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan pertumbuhan masa janin
yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ
tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan
zat besi.
Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena
peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan
pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin
sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga
lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya kebutuhan zat besi semakin
meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan rentan untuk terjadinya
anemia, terutama anemia defisiensi besi.7
Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda dengan wanita yang tidak
hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau pengenceran
darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang lebih besar jika
dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Perubahan hematologi sehubungan dengan
kehamilan, antara lain adalah oleh karena peningkatan oksigen, perubahan sirkulasi yang
makin meningkat terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran
uterus, sehingga terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan sel
darah merah. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih besar
sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar suplai
darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek negatif
penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek negatif
kehilangan darah saat proses melahirkan.9,10
Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologi dalam kehamilan dan
bermanfaat bagi wanita untuk meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih berat
dalam masa hamil, karena sebagai akibat hypervolemia cardiac output meningkat. Kerja
jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang, sehingga
tekanan darah tidak meningkat. Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu maternal
mempertahankan sirkulasi normal dengan mengurangi beban jantung. 9,10
Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai
maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, tetapi dapat terus meningkat sampai minggu ke-
37. Volume plasma meningkat 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum
terjadi pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterm
serta kembali normal tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma
seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron. 9,10

Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi hemoglobin

darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam
sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya
tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan, dan terus menurun sampai minggu ke-16
sampai ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai.
Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak diimbangi
dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar Ht, konsentrasi Hb,
atau hitung eritrosit di bawah batas “normal”, timbullah anemia. Umumnya ibu hamil
dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11 g/dl atau hematokrit kurang dari 33 %.
2.1.4 MANIFESTASI KLINIS

Kekurangan Asam Folat Kekurangan Protein Kekurangan zat besi

Berkurang pembentukan Berkurang pembentukan

dan terjadinya kelainan Berkurang pembentukan
tissue respiratory
sel darah merah hemoglobin
enzymes

Anemia Megaloblastik Defisiensi penggunaan

Anemia Defisiensi Besi
oksigen

Defisiensi pengangkutan
oksigen di dalam darah
Gejala Klinis Anemia

Gejala klinis dari anemia bervariasi, bergantung pada tingkat anemia yang
diderita.Berdasarkan gejala klinis anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang dan
berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah :
a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu dan sesak.
b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan tanda
malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare.
c) Anemia berat: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah dengan tanda
seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, thermogenesis yang
terganggu, hepatomegali dan splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk
mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat.3,6

2.1.5 DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan anamnesis yang
akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak, berdebar-debar,
muntah-muntah, diare. Selainitudaripemeriksaanfisisdapatditemukanedema kaki, tanda
malnutrisi seperti anoreksia, glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis,
termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali
sesuaidenganderajat anemia yang diderita.1,3
Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat sahli.
HasilpemeriksaanHbdengansahlidapatdigolongkansebagaiberikut:
a) Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%
b) Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr%
c) Anemia berat : Hb< 7 gr%. (1)
Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu
menentukan adatidaknyakelainan abnormal padaseldarahmerah.Pemeriksaan hemoglobin
atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan
lebih sering jika diindikasikan.

2.1.6 PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak dikemukakan.
Penyebab anemia tersering adalah karena defisiens izat-zat nutrisi. Sering kali defisiensinya
bersifat multipel dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk, atau kelainan
herediter seperti hemoglobinopati. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi
asupan yang tidak cukup, absorpsi yang tidak ade kuat, bertambahnya zat gizi yang hilang,
kebutuhan yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik.Sekitar 75 % anemia
dalamkehamilandisebabkanolehdefisiensizatbesi yang
memperlihatkangambaraneritrositmikrositikhipokrompadaapusandarahtepi.Penyebabtersering
keduaadalah anemia megaloblastik yang dapatdisebabkanolehdefisiensiasamfolatatau vitamin
B12.Penyebab anemia lainnya yang jarangditemuiantara lain adalahhemoglobinopati, proses
inflamasi, toksisitaszatkimia, dankeganasan.6
Anemia yang akan dibahas kali iniadalah anemia yang sering ditemukan di Indonesia
yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik.6

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat
kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan :
 Kurang intake unsur zat besi dalam makanan.
 Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi,
peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C atau dikonsumsi bersama
kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan -kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi),
dan kalsium (susu dan produk susu).
 Kebutuhan besi yang meningkat
 Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan.7,10
 Kebutuhan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di dalam tubuh meningkat dari
0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada trimester akhir. Zat besi yang rata-rata
dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan
500 mg ditambahkan untuk hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan
persalinan dan post partum. Jadi penyimpanan zat besi yang minimal di dalam tubuh pada
wanita hamil adalah lebih dari 500mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambah
dalam kehamilan, maka mudah terjadi anemia defisiensi zat besi, terutama pada kehamilan
kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan vegetarian.
Di daerah tropis, zat besi lebih banyak keluar melalui keringat dan kulit. Suplemen zat besi
setiap hari yang dianjurkan tidak sama untuk berbagai negara.
Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan, ketika
pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata, kebutuhan besi harian adalah antara 6 dan 7 mg
dibandingkan dengan 1 mg / hari dalam kondisi fisiologis normal. Selama 6 sampai 8 minggu
terakhir kehamilan, kebutuhan meningkat hingga 10 mg / hari. Meskipun penyerapan zat besi
yang meningkat secara substansial selama kehamilan dan cukup pada pemenuhan zat besi
wanita yang sehat, itu gagal untuk memenuhi kebutuhan pemakaian zat besi wanita hamil.
Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi rendah, suplemen zat besi
sering gagal untuk mencegah kekurangan zat besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi
plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan
kebutuhan zat besi selama kehamilan.2
Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma selama
kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah merah
darah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu dilindungi dari hilangnya sel
darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan. Namun, 5% dari
persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L, dan gejala anemia sehingga
harusditransfusi darah.2,3Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau
kebutuhan besi yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin
menurun.(10)
Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif,
yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar
feritin serum, peningkatan absorpsi besi dalam usus, serta apusan besi dalam sumsum tulang
negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama
sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada
bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron
deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan
kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin
menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC) meningkat, serta
peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan jumlah besi terus terjadi
maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya
timbul anemia mikrositik hipokrom, disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency
anemia).11
Gejala klinis anemia defisiensi besi adalah pucat, lemah, lesu, anoreksia, sesak, nyeri
kepala, berdebar-debar, rambut halus dan rapuh, koilonikia, atropi papila lidah dan stomatitis.
Pucat ditemukan di mukosa membran, konjungtiva, kuku, dan telapak tangan. Pada kasus
yang berat, ditemukan takikardia dan takipnea.4
Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai ciri-
ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan darah tepi dapat
ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan
ciri-ciri khas itu, bahkan banyak yang bersifat normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan
karena defisiensi besi dapat berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas
bagi defisiensi besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat
besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak
ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang.
Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan Hb
kurang dari 10gr/dl, maka wanita dapat dianggap sebagai menderita anemia defisiensi besi,
baik yang murni maupun yang dimorfis, karena tersering anemia dalam kehamilan adalah
anemia defisiensi besi. Nilai Hb yang kurang dari 10g/dl dianggap sebagai anemia defisiensi
besi yang ringan, sedangkanHb yang kurang dari 8g/dl dianggap sebagai anemia defisiensi
besi berat.2,10
 Tabel 1. Diagnosis anemia defisiensi besi

Terapi zat besi oral terbukti efektif dalam memperbaiki anemia defisiensi besi pada
banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun terbatas pada banyak pasien karena dosis
bergantung pada efek samping, kurangnya kepatuhan dan penyerapan zat besi yang tidak
cukup di duodenum. Juga harusdicatat bahwa meskipun adabukti yang mendukung perbaikan
parameter status hematologi dan besi dengan suplementasi besi oral, data pada peningkatan
berat lahir dan berkurangnya kelahiran premature masih kurang.2,3
Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28
kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb <11g/dl dan ferritin
> 20 µg/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah.12
Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai dengan
dosis dan cara yang ditentukan yaitu:
 Dosis pencegahan
Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu 1 tablet
(60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama minimal 90 hari
masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu memeriksa
kehamilannya.
 Dosis Pengobatan
Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb<11gr%
pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya.

Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejala-gejala
seperti mual, nyeri didaerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air besar, pusing
bau logam. Selain itu setelah mengkonsumsi tablet tersebut, tinja akan berwarna hitam,
namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet zat besi ini tergantung
pada dosis zat besi dalam pil, bukan pada bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang
diberikan maka kemungkinan efek samping semakin besar. Tablet zat besi yang diminum
dalam keadaan perut terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan tetapi hal ini
dapat menurunkan tingkat penyerapannya.
Terapi parenteral hanya diberikan apabila terdapat kontraindikasi dengan terapi oral.
Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular dapat disuntikkan
dekstran besi Imferon atau sorbitol besi. Hasilnya lebih cepat dicapai, hanya penderita merasa
nyeri di tempat suntikan. Akhir-akhir ini Imferon banyak pula diberikan dengan infus dalam
dosis total antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus, dengan hasil yang sangat
memuaskan.9,10
Walaupun zat besi intravena dan dengan infus kadang-kadang menimbulkan efek
samping, namun apabila ada indikasi yang tepat, maka cara ini dapat dilakukan. Efek
sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi darah. Transfusi darah sebagai
pengobatan anemia dalam kehamilan sangat jarang diberikan walaupun hemoglobinnya
kurang dari 6gr/dL apabila tidak terjadi perdarahan. Darah secukupnya harus tersedia selama
persalinan, yang segera harus diberikan apabila terjadi perdarahan yang lebih dari biasa,
walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil
seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi
dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan asam folat).10

TERAPI PREPARAT BESI IV

Terdapat 3 jenis terapi dengan preparat besi IV, yaitu:
1. Iron Sucrose (Venofer, Vifor Pharma)
2. Iron Dextran (CosmoFer, Vitaline Pharma)
3. Ferric Carboxymaltose (FCM, Ferinject, Vifor Pharma)

INDIKASI:
Preparat besi intravena diindikasikan untuk pengobatan defisiensi zat besi pada situasi
berikut ini:
 Menunjukkan intoleransi penggunaan zat besi oral
 Terjadi kebutuhan klinis untuk mengantarkan dengan cepat preparat besi untuk
mengisi cadangan besi
 Penyakit radang usus aktif di mana penggunaan zat besi oral tidak dapat ditoleransi
atau dikontraindikasikan
 Pasien yang tidak patuh dengan terapi zat besi oral.12

Zat besi oral tidak boleh diberikan bersamaan dengan penggunaan besi IV . Dapat
diberikan dengan jangka waktu 5 hari setelah terapi terakhir penggunaan preparat besi IV.12

KONTRAINDIKASI:
 Anemia yang tidak disebabkan olehkekurangan zat besi
  Iron Overload
 Riwayat hipersensitivitas terhadap preparatbesi parenteral
 Riwayatsirosis hati
 Trimester pertama kehamilan
 Gagal ginjal akut
 Pasien dengan riwayat asma yang parah, eksim atau alergi atopik lainnya

1. IRON SUCROSE
Pada jalur metabolisme besi, kenaikan jumlah retikulosit akan terjadi selama
minggukedua dan setelah itu, tidak terja dikenaikan yang berlebihan, diharapkan terjadi
kenaikan hemoglobin sekitar 1.5g / minggu.12
Dosis Test penggunaan:

Tabel 2. PenggunaanDosisTestPadaVenofer12
Dosisselanjutnya:
Dosis berikutnya dapat diberikan 15menit ( 100mg ) atau 30 menit ( 200mg ).
 Tabel 3.PenggunaanDosisLanjutan12

Terapipadatrisemester 2 dan 3:

Bagan 1.Penggunaan IV Venofer12

Efek samping :
 Reaksianafilaktik yang tidakserius (Jarang)
 Hipotensi
 Demam, mual dan menggigil
 Reaksi di tempat suntikan

Manajemen efek samping

 Reaksi anafilaksis atau alergi yang serius:hentikan infus / IM, pemberianadrenalin,
tindakan resusitasi.
 Reaksi alergi ringan : hentikan infus dan pemberianantihistamin.
 Episode Hipotensi dapat terjadi jika pemberianterlalu cepat: Kurangi waktu infus.
2. IRON DEXTROSE
Protokol iron dextran
Indikasi :
Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat
besi secara oral.
Kontraindikasi :
 Hipersensitif pada iron dextran complex
 Digunakan secara berhati-hati pada penderita dengan asma, gangguan
hepar dan arthritis rheumatoid.
Dosis :
 Tes Dosis :
 0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi
 Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution
dan infus sekitar 15 menit.

Protokol iron dextran

 Sediakan epinefrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30
menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.
 Dosis (mL) :
 0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 – observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga
maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)
 Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)
 Dilusi jumlah dosis di dalam 250-1000mL isotonic saline solution.
Volume yang sering digunakan 500mL
 Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL
 Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu
infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk
25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik.
Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.
Efek samping:
 Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)
 Sistem saraf Pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%), menggigil(<1%)
  Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit
(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).
 Gastrointestinal : nausea, muntah, rasa metalik, perubahan warna pada urin
(1-10%)
 Respiratori : diaphoresis (>10%).
Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil dan pusing mungkin timbul
24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi
anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.
Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik
dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.

3. FERRIC CARBOXYMALTOSE
Indikasi:
 Memperbaiki anemia defisiensi besi ketika sediaan oral / IM tidak efektif atau tidak
dapat digunakan.
 Mengisi / mempertahankan cadangan besi saat dilakukan terapi erythropoietin.
 Mengurangi kebutuhan transfusi darah berulang.

Kontraindikasi:
• Riwayat hipersensitivitas terhadap Ferri Carboxymaltose.
• Di bawah usia 14 tahun
• Hamil pada trimester pertama
• Anemia bukan karena defisiensi zat besi
• Iron Overload atau gangguan dalam penggunaan zat besi dalam tubuh
• Septik

Pencampuran Ferric Carboxymaltose:

Pencampuran Ferric Carboxymaltose

Dosis Penggunaan:

• Perhitungan dosis kumulatif pada trimester kedua atau ketiga kehamilan harus
didasarkan pada berat badan sebelum kehamilan.
• Dosis pemberian zat besi kumulatif lebih besar dari 1000mg harus dibagi menjadi dua
dosis, diberikan setidaknya dibagi per satu minggu.
- Dosis hingga 20mg besi / kg berat badan ( maksimum besi 1000mg ) dapat
diberikan sebagai dosis tunggal
- Maksimal 1000mg besi dapat diberikan per minggu

Efek Samping:
 Mual ( 3.1 % )
 Hipofosfatemia ( 1,9 % )
 Reaksi pada tempat injeksi ( 1,6 % )
 Sakit kepala ( 1.4 % )
 hipertensi ( 1,3 % )
 Pusing ( 1.2 % )

ANEMIA MEGALOBLASTIK

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folat

(pterolyglutamic acid), jarang sekali karena defisiensi vitamin B12 (cyanocobalamin). Asam
folat merupakan vitamin larut air yang sumbernya dari daging, hati, kacang-kacangan dan
sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada tubuh adalah di hepar. Berbeda dari Eropa dan
di Amerika Serikat frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia.
Hal itu erat hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang. Anemia
megaloblastik sering ditemukan pada multipara yangberusia lebih dari 30 tahun, atau individu
dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang). Faktor lain yang menyebabkan
terjadinya anemia megaloblastikadalah pasien yang mempunyai riwayat penyakitseperti
preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia, dan pasien yang masih dalam pengobatan
epilepsi (primidone atau fenitoin).6,10
Asam folat diperlukan untuk sintesa DNA di dalam tubuh, karena itu diperlukan
kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk. Defisiensi asam folat terjadi
disebabkan:
a) Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan
b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah, kecepatan
pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus.
Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat, yaitu
sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare
biasa terjadi.6
Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas atau
promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia megaloblastik dari apusan
darah tepi adalah makrositer dan hiperkrom yang tidak selalu dijumpai, kecuali bila
anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan dalam leukopoesis, seperti hipersegmentasi
granulosit dan polimorfonuklear yang merupakan petunjuk bagi defisiensi asam folat.
Defisiensi asam folat sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan. Standar
baku emas untuk penegakan diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan
pemeriksaankadar serum folat absorption test dan clearance test asam folat.10
Pada pengobatan anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya diberikan terapi
oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat diberikan dalam dosis 5-
10mg/hari. Anemia megaloblastik jarang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12. Apabila
anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12, diberikan dosis terapi oral
minimum 6-9mg/hari. Karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat,
maka transfusi darah kadang-kadang diperlukan apabila kehamilan masih preterm atau
apabila pengobatan dengan berbagai obat penambah darah bisa tidak berhasil.6,10

2.1.7 KOMPLIKASI
 Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh yang kurang baik bagi ibu, baik dalam
kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai penyulit dapat
timbul akibat anemia seperti :
1) Pengaruh anemia terhadap kehamilan
a) Abortus (keguguran)
b) Persalinan prematurus
c) Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim
d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb< 6 gr%)
e) Molahidatidosa
f) Mudah terjadi infeksi
g) Hiperemesis gravidarum
h) Perdarahan sebelum persalinan

2) Pengaruh anemia terhadap persalinan

a) Gangguan his → Inersia Uteri → PTM ( Partus Tak Maju)
b) Ketuban pecah dini
c) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama
d) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta.

3) Pengaruh anemia pada saat nifas

a) Terjadi sub involusi uteri menimbulkan pendarahan post partum
b) Memudahkan infeksi puerpuerium
c) Pengeluaran ASI berkurang
d) Terjadinya dekompensasi kordis.

4) Pengaruh anemia terhadap janin

a) Kematian janin dalam kandungan
b) Berat bayi lahir rendah
c) Kelahiran dengan anemia
d) Cacat bawaan
e) Mudah terinfeksi sampai kematian perinatal
f) Inteligensi rendah.

2.1.8 PROGNOSIS
 Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak.
Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak atau komplikasi lain.
Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas wanita hamil. Walaupun bayi yang
dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin
(Hb) yang rendah, namun cadangan zat besinya kurang, yang baru beberapa bulan kemudian
tampak sebagai anemia infantum.10
Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik tanpa
adanya infeksi sistemik, preeklampsia atau eklampsia. Pengobatan dengan asam folat hampir
selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa
pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan
karena dengan lahirnya anak kebutuhan asam folat jauh berkurang. Anemia megaloblastik
berat dalam kehamilan yang tidak diobati mempunyai prognosis buruk. Angka kematian bagi
ibu mendekati 50% dan bagi janin 90%.6,10

2.1.luaran Berat bayi lahir

2.1.1 definisi

Bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) atau low birth weight (LBW) merupakan seluruh bayi dengan berat
badan saat lahir kurangdari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi.
Pada bayi BBLR, keadaan anemia fisiologis akibat supresi eritropoesis pascalahir
diperjelek oleh; simpanan besi janin yang lebih sedikit dan penambahan volume darah yang
lebih besar akibat pertumbuhan yang lebih cepat dibanding dengan pertumbuhan bayi cukup
birlan; karenanya anemia terjadi lebih awal dan mencapai kadar akhir yang lebih rendah.
Kehilangan darah janin atau neonatus memperkuat masalah ini. Simpanan besi, bahkan pada
neonatus BBLSR, biasanya cukup adekuat sampai berat badan lahir bayi berlipat dua kali atau
bayi diobati dengan eritropoetin (Bab 39.1). Lagipula. Penambahan besi di saat bayi berisiko
mengalami defisiensi vitamin E (kurang dari umur 34 minggu pascakonsepsi) dapat
memperbesar hemolisis dan mengurangi absorbsi vitamin E. Karenanya, penambahan vitamin E
dapat dihentikan bila berat badan lahir telah berlipat dua, pada saat tersebut penambahan
besi (2mglkgl24 jam) harus dimulai. Penambahan besi harus dimulai kapan saja bila bayi
mendapat eritropoetin.

2.1.2 Klasifikasi Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Beberapa klasifikasi pengelompokan BBLR, adalah sebagai berikut:Menurut harapan hidup:

1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), yaitu bayi yang lahir dengan beratbadan 1500 – 2499 g.

2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), yaitu bayi yang lahir dengan beratbadan (<1500 g).

3. Bayi Berat Lahir Eksterm Rendah (BBLER), yaitu bayi yang lahir dengan berat badan (<1000 g).
Menurut masa gestasi:

a. Bayi kurang bulan (Pre-term) : Bayi dilahirkan dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu (kurang
dari 259 hari).

b. Bayi cukup bulan (Term) : Bayi dilahirkan dengan masa gestasi mulai dari 37 minggu sampai
kurang dari 42 minggu (259 sampai 293 hari).

c. Bayi lebih bulan (Post-term) : Bayi dilahirkan dengan masa gestasi 42 minggu atau lebih (294 hari
atau lebih). (Kosim, 2014; Hasan,2000)

Menurut Prawirohardjo (2014); Saifuddin (2014), bayi dengan berat badan lahir rendah
dapat dibagi menjadi 2 golongan:

1. Prematuritas murni adalah bayi dengan masa kehamilan kuranng dari 37 minggu dengan berat
badan sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan atau disebut neonatus kurang bulan sesuai
masa kehamilan.

2. Dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa kehamilannya, yaitu berat badan dibawah persentil pada kurva pertumbuhan intra uterin,
biasanya disebut dengan bayi kecil untuk masa kehamilan.

2.1.3. Jenis – Jenis BBLR

BBLR dibedakan atas 2 kategori yaitu BBLR karena prematur dan BBLRkarena Intrauterine Growth
Retardation (IUGR).

1. Prematur

Prematur adalah istilah yang digunakan untuk mendefenisikan bayi yang lahir terlalu dini.
Kelahiran prematur merupakan satu dari situasi utama yang mengancam kesehatan manusia,
Prematur menjadi penyebab terbesar dari morbiditas dan mortalitas neonatus. American College of
Obstetricians and Ginecologist telah merekomendasikan kelahiran prematur sebagai kelahiran yang
terjadi sebelum 37 minggu gestasi. Riwayat persalinan prematur berkolerasi erat dengan
kemungkinan persalinan prematur selanjutnya. Tanda dan gejala persalinan prematur:

a. Kontraksi uterus dengan nyeri atau tak nyeri

b. Gejala seperti tekanan di panggul

c. Kram seperti haid

2. Intrauterine Growth Retardation (IUGR)

Intrauterine growth retardation adalah bayi yang lahir dengan berat badanlebih kecil dengan
usia kehmilannya, diperkirakan 3-10 % bayi mengalami hambatan pertumbuhan. dinegara maju,
sekitar ⅔ bayi berat lahir rendah disebabkan oleh prematuritas, sedangkan di negara sedang
berkembang BBLR terjadi disebabkan oleh pertumbuhan janin terhambat.

Faktor risiko IUGR dibedakan menjadi 3 faktor, yaitu:

a. Faktor ibu, seperti: tekanan darah tinggi, penyakit ginjal kronik, riwayat diabetes melitus, penyakit
jantung dan perrnafasan, malnutrisi, anemi, infeksi, pecandu alkohol, merokok, berat badan
sebelum hamil (<40 kg), obat (steroid, propranalol, dilatin, heroin).
b. Faktor fetus, seperti: janin kembar, penyakit infeksi, kelainan kongenital, kelainan kromosom
(trisomi, 13, 18, 21), kelainan genetik.

c. Faktor uterus dan plasenta, seperti: penurunan aliran darah dari uterus ke plasenta, plasenta
previa.

2.1.4. Manifestasi Klinis

Menurut Maryunani (2009), adapun tanda dan gejala yang terdapat pada bayi dengan bayi
berat lahir rendah (BBLR ) adalah :

a. Berat badan saat lahir (<2500 g)

b. Letak kuping menurun

c. Pembesaran dari satu atau dua ginjal

d. Ukuran kepala kecil

e. Masalah dalam pemberian makan (refleks menelan dan menghisap kurang)

f. Suhu tidak stabil

g. kulit tipis dan transparan

2.1.5 Diagnosis dan Gejala Klinik

Menurut Mochtar (2012), diagnosis dan gejala klinik dibagi 2, yaitu:

1. Sebelum bayi lahir

a. Pada anamnese sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati

b. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan

c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut

d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya

e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula dengan hidramnion,
hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut dengan toksemia gravidarum, perdarahan
antepartum

2. Setelah bayi lahir

a. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterin. Secara klasik tampak seperti bayi yang kelaparan.
Tanda-tanda bayi ini adalah tengkorak kepala keras, gerakan bayi terbatas, verniks kaseosa sedikit
atau tidak ada, kulit tipis, kering, berlipat-lipat, mudah diangkat, abdomen cekung atau rata, jaringan
lemak bawah kulit sedikit, tali pusat sedikit, lembek dan berwarna kehijauan.

b. Bayi prematur yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu Jaringan lemak bawah kulit sedikit, tulang
tengkorak lunak mudah bergerak, muka seperti boneka (doll-like), abdomen buncit, tali pusat tebal
dan segar, menangis lemah, tonus otot hipotoni, kulit tipis, merah dan transparan.

c. Bayi kecil untuk masa kehamilan (small for date) Organ dalam tubuh lebih berkembang
dibandingkan dengan bayi prematur, berat badan sama, karena itu akan lebih mudah hidup diluar
rahim, namun tetap lebih peka terhadap infeksi dan hipotermi dibandingkan bayi matur dan berat
badan normal

d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, karena itu sangat peka
terhadap gangguan pernafasan, infeksi, trauma kelahiran, hipotermi
2.1. Apgar Score

2.1.1. Definisi apgar score

Skor Apgar merupakan metode praktis yang secara sistematis digunakan untuk menilai
bayi baru lahir segera sesudah lahir, untuk membantu mengidentifikasi bayi yang memerlukan
resusitasi akibat asidosis.

Skor yang rendah tidak selalu berarti janin mengalami hipoksiaasidosis; faktor-faktor
tambahan dapat mengurangi skor. Skor Apgar juga tidak meramalkan mortalitas neonatus atau
palsi serebral selanjutnya. Sebenarnya, kebanyakan penderita yang selanjutnya berkembang
menjadi palsi serebral, skor Apgarnya normal, sedangkan insidens palsi serebral sangat rendah
pada bayi yang skor Apgarnya 0-3 pada menit-5. Apgar skor menit-1 mengisyaratkan perlunya
tindakan resusitasi segera; dan skor menit-5, -10, -15, dan -20 menunjukkan kemungkinan
keberhasilan dalam melakukan resusitasi bayi. Skor Apgar 0-3 pada menit-20 meramalkan
tingginya mortalitas dan morbiditas.

Nilai apgar skor pada bayi baru lahir .

Tanda 0 1 2
Frekuensi jantung Tidak ada Dibawah 100 Di atas 100
Upaya pernapasan Tidak ada Lambar, tidak teratur Baik, menangis
Tonus otot Lemah Beberapa fleksi tungkai Gerakan aktif
Respon terhadap Tidak ada respon Menyeringai Batuk atau bersin
kteter dalam lubang
hidung (diuji sesudah
orofaring bersih )
Warna Biru , pucat Tubuh merah muda, Seluruhnya erah muda
tungkai biru

Faktor – faktor yang mempengaruhi skor apgar

Positif –Palsu (tidak ada asidosis atau Hipoksia Negatif – Palsu (asidosis Apgar Normal)
janin ; Apgar Rendah
Maturitas Dari ibu yang asidosis
Analgetik, narkotik, sedatif: Kadar katekolamin janin tinggi Beberapa bayi
Magnesium sulfat cukup-bulan
Trauma serebral akut
Persalinan yang sangat cepat
Neuropati kongenital
Anomali SSP
Miopati kongenital
Trauma medula spinalis
Anomali paru (hernia diafragmarika)
Obstruksi jalan napas (atresia koana)
Pneumonia kongenital
Episode sebelum asfiksia janin (sembuh)

Interpretasi skor
Jumlah skor interpretasi Catatan
7-9 Normal
4-6 Asfiksia ringan Memerlukan tindakan mdis
segera seperti penyedotan
lendir yang menyumbat jalan
napas, atau pemberian oksigen
untuk membantu bernapas
0-3 Asfiksi berat Memerlukan tindakan medis
yang lebih intensif