SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat / Tempat Tinggal :

Jabatan dalam Perusahaan :

Nama Perusahaan/Usaha :

Alamat Perusahaan/Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Alamat perusahaan/usaha yang telah kami nyatakan di atas adalah benar
berkedudukan dan melakukan aktivitas usaha di lokasi tersebut serta lokasi
tersebut peruntukannya benar untuk usaha/perkantoran sesuai aturan yang
berlaku.

2. Atas pengajuan permohonan penerbitan baru/perubahan Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP) perusahaan kami ke Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)/Unit Pelaksana PTSP
Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan, kami akan bertanggung jawab di
kemudian hari baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan, kebenaran
dokumen maupun tanda tangan serta stempel perusahaan yang tercantum di
formulir dan surat pernyataan dari perusahaan kami.

3. Dalam pengurusan permohonan ini saya tidak akan memberikan atau

menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)/Unit Pelaksana PTSP
Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk
dibatalkan dan dicabut.
Jakarta, ...................

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

Stempel Perusahaan

( ………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN BELUM MEMILIKI SIUP
*hanya untuk permohonan SIUP Baru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat / Tempat Tinggal :

Jabatan dalam Perusahaan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan

belum pernah memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang diterbitkan oleh
Pemerintah DKI Jakarta atau pun Pemerintah Daerah lainnya.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat
hukum yang ditimbulkannya.

Jakarta, .........................
Yang membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000
Stempel Perusahaan

( ………………………………….. )
Khusus untuk SIUP Bidang Makanan dan Minuman (bukan restoran/minimarket)

SURAT PERNYATAAN BUKAN MINIMARKET

*hanya untuk permohonan SIUP Baru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat / Tempat Tinggal :

Jabatan dalam Perusahaan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

kami kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)/Unit Pelaksana PTSP Kota/Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan, di mana
salah satunya terdapat Barang/Jasa dagangan utama yang meliputi :
Makanan/Minuman/Sembilan Bahan Pokok/Kelontong, maka bersama ini kami
menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak bergerak dalam kegiatan mini market ;

2. Bersedia menutup usaha apabila di kemudian hari usaha kami berubah menjadi
usaha mini market.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya dan apabila di

kemudian hari Surat Peryataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia dan SIUP
Perusahaan kami yang telah diterbitkan menjadi batal dan dicabut.

Jakarta, .................
Yang membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000
Stempel Perusahaan

( ………………………………….. )