RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

E DENGAN ABORTUS INCOMPLIT

DI RUANG INSTALASI GADAWAT DARURAT BERSALIN
RS.RD.TAJUDDIN CHALID MAKASSAR 2019

INTRANATAL CARE

A. Identitas Mahasiswa
Nama : NURLINA
Nim : 21807037
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2019
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat Bersalin, Intenatal care

B. Identitas Pasien
Nama : Ny”A”
Umur : 25 Tahun
Riwayat obstetrik : G1P0O0
Nama Suami : Tn”H”

C. Pengkajian data fokus

DIAGNOSA I : Nyeri Akut Berhubungan Dengan Peningkatan His
Data Subjektif :
1. Klien mengtakan nyeri perut tembus ke belakang, nyeri hilang timbul
P : Kontraksi Uterus
Q : Mules seperti ingin BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala nyeri berat (9)
T : 5-10 menit hilang timbul
Data Objektif :
1. Tampak meringis menahan nyeri
2. Klien berkeringat
3. Dilakukan pemeriksaan dalam 16.30
Pembukaan 7-8 cm
Portio tebal, DJJ : 132 x/menit
His kuat interval 5-10 menit, TVU : 31 cm
TD : 110/80 mmHg N : 104 x/menit
S : 36ºC P : 24 x/menit
 DIAGNOSA II : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Berhubungan Dengan Luka
Episiotomi Dan Kala IV
Data Subjektif :
1. Klien Mengatakan lemas dan nyeri bagian perineum
Data Objektif :
1. Klien meringis
2. Vulva terlihat oedema sedikit
3. Luka episiotomi dengan ruptur perineum tingkat II
4. Klien terlihat pucat
5. Wajah klien nampak tegang

DIAGNOSA III : Ansietas Berhubungan Dengan Kurang Pengetahuan Mengenai

Persalinan Dan Kondisi Bayinya
Data Subjektif :
1. Klien Mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya
2. Klien mengatakan cemas dan takut akan proses persalinan pertama yang
dijalaninya
Data Objektif :
1. Ekspresi wajah klien tampak tegang
2. Klien cemas akan kondisi dan keadaan anaknya
3. G1P0A0

D. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Peningkatan His

2. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Berhubungan Dengan Luka Episiotomi Dan Kala IV
3. Ansietas Berhubungan Dengan Kurang Pengetahuan Mengenai Persalinan Dan Kondisi
Bayinya
 E. Intervensi Dan Implementasi Keperawan

DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri Akut 1. Monitor tanda-tanda 1. Memonitor tanda-tanda vital S : - klien mengatakan nyeri
Berhubungan vital Hasil : perut dan pinggang
Dengan TD : 114/76 mmHg bertambah
Peningkatan His N : 102 x/menit O : - klien tambah berkeringat
S : 36,6ºC - VT ulang pembukaan
P : 24 x/menit lengkap 10 cm
2. Monitor DJJ dan his 2. Memonitor DJJ dan his - His bertambah kuat
Hasil : DJJ : 136 x/menit - DJJ : 136 x/menit
His : bertambah kuat 3 x 10
A : impartu kala II
(20-15) detik
3. Ajarkan teknik 3. Mengajarkan teknik relaksasi P : lanjutkan intervensi no 8-
relaksasi napas dalam napas dalam 11
Hasil : klien mengerti dan I : mempertahankan intervensi
mampu melakukan relaksasi no 8-11
jika nyeri timbul E : Bayi lahir spontan 18.20
4. Atur posis klien 4. Mengatur posis klien dengan Jenis kelamin laki-laki
dorsal rekumben BB : 2865 gram
Hasil : memudahkan untuk LK : 33 cm LD : 31 cm
bayi lahir PB : 50 cm LP : 29 cm
5. Evaluasi respon 5. Mengevaluasi respon Bayi tidak segera menangis,
emosional klien emosional klien terhadap hisap lendir (+), bayi diberi
terhadap proses nyeri proses nyeri RJP 1 siklus, suction (+),
Hasil : klien mampu Diberi obat injeksi Neo-K 1
beradaptasi dengan nyeri amp/IM, bayi diberi
persalinan yang dirasakan oksigen 1 liter/menit
6. Evaluasi tanda-tanda 6. Mengevaluasi tanda-tanda spO2 : 85 %
persalinan lengkap dan persalinan lengkap dan bayi rencana rawat NICU
melakukan VT melakukan VT plasenta lahir lengkap, klien
 Hasil : pembukaan lengkap 10 rawat lanjut di ruang
cm, his bertambah kuat, DJJ: cempaka
138x/menit, letak kepala
diatas simfisis
7. Siapkan diri dan cek 7. Menyiapkan diri dan cek
perlengkapan perlengkapan persalinan dan
persalinan dan obat- obat-obatan
obatan Hasil : partus set lengkap, set
hecting lengkap, dan obat-
obat lengkap
8. Ajarkan klien cara 8. Mengajarkan klien cara
mengedan yang benar mengedan yang benar
Hasil : klien masih salah
dalam mengedan dan tidak
mengerti penjelasan bidan
tentang cara mengedan yang
benar
9. Pimpin persalina 9. Memimpin persalinan
Hasil : bidan senior
memimpin dalam persalinan
dibantu oleh dua bidan
lainnya dan perawat profesi
ners
10. Lakukan episiotomi 10. Melakukan episiotomi jika
jika diperlukan diperlukan
Hasil : dilakukan episiotomi
ke arah kiri, karena gawat
janin DJJ: 86 x/menit, klien
sudah tidak mampu mengedan
11. Lahirkan bayinya 11. melahirkan bayi dengan
dengan segera segera
 hasil : bayi lahir dengan
sianosis, tidak menangis
spontan, memotong tali pusat
kemudian bayi ditangani
dengan emergency
Gangguan Rasa 1. Atur posisi klien 1. Mengatur posisi klien
Nyaman Nyeri senyaman mungkin senyaman mungkin
Berhubungan Hasil : memberikan posisi
Dengan Luka dorsal rekumben untuk
Episiotomi Dan meregangkan otot-otot daerah
Kala IV paha dan mempermudah
dilakukan hecting
2. Observasi perdarahan 2. Mengobservasi perdarahan
post partum post partum
Hasil : pendarahan 1 jam
pertama ± 45 cc dab jam ke 2
± 15 cc
3. Lakukan hecting 3. melakukan hecting perineum
perineum hasil : bidan senior melakukan
hecting bagian dalam,
selanjutnya 1 jahitan luka
dilakukan mahasiswa profesi
ners
4. Pasang pempers dan 4. memasang pempers dan
bersihkan perineum mmbersihkan perineum
hasil : dilakukan pengosongan
kandung kemih dan melakukan
vagina toiletting, kemudian
membersihkan area vagina dan
S :- klien mengatakan masih
lemas dan nyeri daerah
perineum
O :- keadaan umum : baik
- Nampak oedema pada
vulva
- Luka perineum ruptur
tingkat II
- Pendarahan ± 60 cc
TD : 112/78 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,2ºC
P : 22 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2, 4
I : mempertahankan intervensi
no 1,2,4
1. Atur posisi klien
senyaman mungkin
2. Observasi perdarahan
post partum
4. Pasang pempers dan
bersihkan perineum
E : pasien rawat lanjut di
 memasangkan pempers ruang cempaka
5. Observasi tanda-tanda 5. Meobservasi tanda-tanda vital
vital Hasil :
TD : 112/78 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,2ºC
P : 22 x/menit

Ansietas 1. Kaji tanda-tanda verbal 1. Mengkaji tanda-tanda verbal S : - klien masih merasa
Berhubungan dan non verbal tentang dan non verbal tentang cemas namun sudah
Dengan Kurang kecemasan klien kecemasan klien mulai berkurang
Pengetahuan Hasil : klien nampak cemas O : - keadaan umum : baik
Mengenai dan bertanya mengenai - Ekspresi wajah masih
Persalinan Dan kondisinya dan kondisi terlihat cemas
Kondisi Bayinya bayinya - Tampak orang tua dan
2. Anjurkan keluarga 2. Menganjurkan keluarga untuk suami selalu
untuk tetap tetap mendampingi klien mendampingi
mendampingi klien Hasil : suami dan ibu klien A : masalah belum teratasi
selalu berada disamping P : lanjutkan interfensi
mendampingi klien 1. Kaji tanda-tanda verbal
3. Beri penjelasan 3. Memberi penjelasan mengenai dan non verbal tentang
mengenai proses proses persalinan kecemasan klien
persalinan Hasil : klien mengerti dan 2. Anjurkan keluarga untuk
kecemasan mulai berkurang tetap mendampingi klien
setelah diberi penguatan 3. Beri penjelasan mengenai
4. Anjurkan untuk teknik 4. Menganjurkan untuk teknik proses persalinan
relaksasi napas dalam relaksasi napas dalam 4. Anjurkan untuk teknik
Hasil : dengan teknik relaksasi, relaksasi napas dalam
nampak klien mulai relaks