KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No.140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/50/V/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Gayamsari melalui suratnya tanggal 12 Mei 2018
Nomor Polisi R/23/VER/V/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Rizal Gunawan, pangkat
Inspektur Polisi Satu, NRP. 90050260 dan diterima tanggal 12 Mei 2018 pukul 13.00 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Edward sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 12 Mei 2018 pukul 13.30 WIB, di IGD Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang, telah memeriksa dan merawat seorang laki-laki, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Tn. Purnama,
38 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pegawai swasta, alamat Jl. Gayamsari no 10, RT 02
RW 01, Kelurahan Gayamsari, Kecamatan Gayamsari Indah, Kabupaten Kota Semarang, Provinsi
Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan, orang tersebut diduga telah mengalami
penganiayaan yang terjadi pada hari Sabtu, 12 Mei 2018 pada pukul 11.00 WIB.--------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI --------------------------------------------
tanggal : dua belas mei dua ribu delapan belas----------------------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki – laki.-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun.----------------------------------
c. Tinggi badan : seratus enam puluh delapan sentimeter.-------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh kilogram.-------------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek.--------------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh satu koma empat kilogram
per meter persegi).---------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------------

1
  Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna biru, merek “CARDINAL”, ukuran
“M”, terdapat tulisan “HAPPY HOLIDAY” warna putih pada punggung belakang.-----
 Sebuah celana panjang, bahan jin, warna biru muda, merek “LEVIS”, ukuran “M”,
terdapat empat buah saku, dua di bagian depan dan dua di bagian belakang.-------------
 Sepasang sepatu, bahan kain, warna putih, merek “AIR WALK”, ukuran “42”. ---------
f. Perhiasan : Sebuah cincin, bahan logam, warna perak, pada jari tengah tangan kanan.-------
B. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh.-------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh delapan kali per menit.----------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit.---------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa.---------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celsius.----------------------------------------
C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
 Wajah :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet tepat pada tonjolan tulang pipi, bentuk tidak teratur,
panjang dua koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak
tegas, warna kemerahan, perabaan kasar.---------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka terbuka pada dahi kanan, dengan titik pusat lima
sentimeter sebelah kanan garis tengah tubuh, empat sentimeter di atas garis
mendatar yang melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, panjang tiga
sentimeter, lebar satu sentimeter, dalam nol koma dua sentimeter, batas tegas,
warna kemerahan, tepi tidak rata, kedua sudut tumpul, tebing tidak rata, terdiri
atas kulit, jaringan ikat, otot, tulang, dasar luka tulang, terdapat jembatan
jaringan. Di sekitar luka terdapat luka memar.---------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------------
g. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah kiri sisi dalam,
batas teratas lima belas sentimeter di atas pergelangan tangan kiri, batas terbawah
sepuluh sentimeter di atas pergelangan tangan kiri, bentuk tidak teratur, ukuran panjang
lima sentimeter, lebar empat sentimeter, garis batas memar tidak tegas, terdiri atas kulit
yang masih utuh, warna merah kebiruan.-------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------

2
2. Bagian Tubuh tertentu:-----------------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : warna hitam.---------------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : warna hitam.--------------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
o Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
o Selaput bening mata : terdapat lingkar penuaan.-----------------------------------------------
o Manik mata : Bentuk bundar, diameter tiga milimeter, kanan dan kiri sama.--------------
o Pelangi mata : Warna hitam kecoklatan, tidak ada kelainan.---------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
4. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir: ------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah buah luka terbuka pada pada sudut bibir kanan, bentuk tidak
teratur, panjang nol koma lima sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, dalam
nol koma satu sentimeter, batas tegas, tepi tidak rata, tebing tidak rata, terdiri
atas kulit dan jaringan ikat, terdapat jembatan jaringan, warna kemerahan ------
o Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
o Lidah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
o Rahang atas : -----------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : lengkap, jumlah gigi delapan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh.-------
 Kiri : lengkap, jumlah gigi delapan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh.----------
o Rahang bawah : --------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : lengkap, jumlah gigi delapan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh.-------
 Kiri : lengkap, jumlah gigi delapan, gigi geraham ketiga sudah tumbuh.----------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
5. Tulang - Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------
o Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
o Tulang Belakang : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
o Tulang Dada : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
o Tulang Punggung : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
o Tulang Panggul : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------

3
 o Tulang Anggota Gerak : teraba derik tulang pada tulang pengumpil kiri-----------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :------------------------------------------------
Selain fakta – fakta diatas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah melakukan
pemeriksaan foto rontgen lengan bawah kiri. Hasil pemeriksaan tersebut didapatkan patah tulang
pengumpil kiri.--------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki, umur antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka
memar pada lengan bawah kiri; luka lecet dan luka robek pada wajah. Didapatkan tanda patah
tulang pada tulang pengumpil kiri. Luka tersebut mengakibatkan halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan dan/atau pencarian untuk sementara waktu. Luka tersebut diharapkan akan
sembuh sempurna dalam waktu satu bulan.-----------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------------------------

Semarang, 12 Mei 2018

Dokter yang Memeriksa,

dr. Edward