Nama Ruangan : ............................... Bulan : .............
Nama Petugas : ............................... Tahun : .............
NO INDIKATOR TINDAKAN YA TIDAK
1 CUCI TANGAN Menggunakan air bersih mengalir □ □
Sabun cair □ □ Lap kering dan bersih □ □ Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan □ □ 2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih □ □ Sarung tangan steril □ □ Sarung Tangan Rumah Tangga □ □ Masker □ □ Gaun/ Skort □ □ Sandal/ sepatu tertutup □ □ Tutup kepala □ □ 3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5% □ □ ALAT Wadah plastik □ □ Alat direndam dalam klorin 10 menit □ □ Alat dicuci bilas dengan detergen dan menggunakan sikat plastik □ □ Alat steril disimpan dalam tempat yang kering dan bersih □ □
4 STERILISASI Petugas mengeringkan alat yang akan dsteril □ □
Petugas memasukkan alat ke daklam autoklaf dengan suhu 121°C □ □ Waktu sterilisasi 20 menit untuk alat tidak terbungkus □ □ Waktu sterilisasi 30 menit untuk alat terbungkus □ □ 5 PENGELOLAAN ALAT Wadah tahan tusukan □ □ TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh □ □ Tidak ada bagian tajam yang keluar □ □ Jarum tidak disarungkan □ □ Penyarungan satu tangan □ □ 6 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis □ □ Tidak ada sampah terkontaminasi □ □ Petugas menutup hidung dan mulut dengan 7 ETIKA BATUK menggunakan tisu/sapu tangan saat □ □ batuk/bersin Petugas menggunakan lengan dalam baju saat □ □ batuk dan bersin Petugas segera membuang tisu yang sudah □ □ dipakai ke dalam tempat sampah infeksius Petugas menggunakan masker □ □ TOTAL NILAI