Nomor Tes

:
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

(diisi dengan huruf kapital )

I. DATA DIRI
a.Nama Lengkap :

b.Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan)

c. Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu )

d.Tempat/Tanggal Lahir:

e. Alamat :

RT : RW :

f. Desa :

g. Kecamatan :

h. Kabupaten :

i. Kode Pos : : Tinggi Badan* :

j. Provinsi :

k.Telepon/HP * :

l. NIK * :
(No Induk Kependudukan)
m. No. KK* :
II. PENDIDIKAN
a. Perguruan Tinggi Asal:

b. Tahun Ijazah : c.No Ijazah* : :

c. Jurusan/Program Keahlian :

III. PILIHAN PROGRAM STUDI

a. Program Studi : (1. D III Keperawatan 2. D III Kebidanan 3. S1 Ilmu Keperawatan 4. Profesi Ners
5.S1 Farmasi 6.S1 Farmasi Jaksus 7.D3 Kep Transfer S1 Kep)
IV.DATA ORANG TUA
a. Nama Ayah* :

b. Pekerjaan Ayah :

c. Nama Ibu * :

d. Pekerjaan Ibu :

e. No tlp Ayah/Ibu* :

V. DATA PEKERJAAN

a. Tempat Bekerja :

b. Alamat Bekerja :

(*wajib di isi) ................................., ..........................................

....................................................................
nama lengkap pendaftar