Kejang dan epilepsi dalam pengaturan medis akut: presentasi dan manajemen

Penulis: Elizabeth Caruana Galizia A, * dan Howard John Faulkner B, *

Kejang epilepsi adalah penyebab umum untuk presentasi ke layanan medis akut. Baik
dengan kejang yang terisolasi dan tidak beralasan, atau dengan status epileptikus,
pemahaman yang baik tentang kejang dan mimiknya memastikan penyelidikan dan
pengobatan yang tepat. Artikel ini menjelaskan aspek-aspek praktis dari manajemen pasien
yang datang dengan kejang ke unit gawat darurat atau unit medis akut.

Pendahuluan
Kejang adalah salah satu penyebab tersering hilangnya kesadaran sementara untuk
layanan medis akut dan kejang epilepsi adalah penyebab paling umum dari rawat inap
singkat di antara kondisi neurologis. Meskipun tidak semua kejang dikaitkan dengan
hilangnya kesadaran, sebagian besar yang membutuhkan perawatan medis akut akan
melibatkan gangguan kesadaran dan responsif. Sekitar 1% dari populasi Inggris dirawat
karena epilepsi, dengan sekitar 0,5 kasus baru per 1.000 populasi setiap tahun. 1 Dokter
medis dan gawat darurat akut membutuhkan pengetahuan kerja yang baik tentang
pengelolaan kejang dan untuk mengetahui adanya kejang yang menyerupai. Kehilangan
kesadaran sementara. Kehilangan kesadaran sementara (T-LOC) adalah keluhan umum
yang mungkin muncul pada banyak spesialisasi berbeda di bawah berbagai label, termasuk
'mati listrik', 'kejang', 'mantra kosong', dan 'jatuh'. 2 Istilah T-LOC itu sendiri tidak spesifik
dan mencakup semua penyebab hilangnya kesadaran tanpa batas, terlepas dari
mekanismenya. 3 Sinkop adalah penyebab tersering T-LOC, diikuti kejang epilepsi dan
kejang non-epilepsi. 3
Riwayat menyeluruh termasuk catatan saksi akan memungkinkan diagnosis dibuat pada
sebagian besar pasien. 4 Membedakan kejang dari sinkop dan kejang non-epilepsi
fungsional bisa sulit, tetapi ini adalah diagnosis yang sama pentingnya untuk dibuat. Pasien
dengan kejang non-epilepsi fungsional sering terkena intervensi yang tidak tepat dan
pengobatan dengan obat antiepilepsi. Mendiagnosis gangguan serangan non-epilepsi
fungsional dan manajemennya dibahas secara rinci di tempat lain dalam masalah ini. Sinkop
dapat dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi, kemungkinan mencerminkan
subkelompok risiko tinggi pasien 5 dan tidak jarang hadir dengan sentakan mioklonik, kepala
berputar, dan fenomena motorik lainnya yang sering dikaitkan dengan kejang epilepsi; 6
Sheldon et al, 7 mengusulkan serangkaian pertanyaan yang mereka tunjukkan akan
membedakan kejang dari sinkop dengan sensitivitas dan spesifisitas 94% (lihat Tabel 1).
Peningkatan prolaktin (dalam 30 menit) atau laktat setelah kehilangan kesadaran dapat
berkontribusi pada perbedaan antara kejang tonik-klonik bilateral dan sinkop atau serangan
non-epilepsi, tetapi kurang membantu dalam diferensiasi episode non-konvulsif dan
umumnya tidak direkomendasikan . 8,9 Jika sejarahnya kurang, atipikal, atau tidak dapat
disimpulkan, keterlibatan awal spesialis yang berpengalaman dalam penyelidikan dan
manajemen T-LOC meningkatkan diagnosis. 10

kejang pertama
Menurut pedoman National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 11 orang yang
diduga kejang pertama harus dirujuk untuk penilaian spesialis dan diperiksa dalam waktu 2
minggu. Sebagian besar pasien dengan kejang selminminasi tunggal yang telah membuat
pemulihan penuh dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan melalui jalur kejang lokal
pertama.

Tabel 1. Kuisoner Sheldon. Pasien dikakatakan kejang jika poin ≥ 1, dan pingsan jika poin <
1. Pertanyaan yang sama dapat ditanyakan kepada saksi.

Pertanyaan-pertanyaan yang membedakan kejang dan pingsan Poin (jika YA)

Apakah kadang-kadang Anda bangun dengan lidah yang terluka setelah 2

kejadian?

Apakah kadang-kadang Anda merakan de ja vu atau jamais vu sebelum 1

kejadian?

Apakah kadang-kadang stress emosional berhubungan dengan 1

penurunan kesadaran?

Apakah ada orang yang memperhatikah kepala Anda berputar sepanjang 1

kejadian?

Apakah ada orang yang memperhatikan ketika Anda unresponsif, memiliki 1

postur yang tidak biasa atau menghentak-hentakkan anggota gerak
selama kerjadian atau tidak ingat apapun tentang kejadian setelah
kejadian? (skor “ya” untuk tiap jawaban positif)

Apakah ada yang memperhatikan bahwa Anda bingung setelah kejadian? 1

Apakah anda merasa pusing berputar saat kejadian? -2

Apakah kadang-kadang Anda berkeringat sebelum kejadian? -2

Apakah duduk lama atau berdiri berhubungan dengan kejadian? -2

Tabel 2. Indikasi untuk brain imaging dan atau rawat Rumah Sakit

Trauma kepala akut

Defisit neorologis fokal onset baru

Penurunan stasus mental yang bertahan (perilaku maupun kognitif

Peristiwa berulang

Sakit kepala persisten

Antikoagulasi

Riwayat defisiensi imun atau keganasan

Demam
Kejang parsial

Gejala neurologis baru sebelum kejang

Pasien yang tindak lanjutnya tidak dapat dipastikan

Obat antiepilepsi tidak diindikasikan untuk kejang tunggal, kecuali investigasi menunjukkan
antiepilepsi idealnya harus menjadi keputusan spesialis. Sementara itu, pasien harus diberi
saran keselamatan dasar dan mengemudi.
> Mengemudi: berdasarkan hukum, pasien harus menahan diri dari mengemudi hingga
penilaian spesialis. Jika kejang dikonfirmasi, Pengemudi dan Badan Perizinan Kendaraan
(DVLA) harus diinformasikan dan lisensi grup 1 biasanya akan dicabut untuk minimum 6
hingga 12 bulan (tergantung pada ada / tidaknya kelainan pada pencitraan resonansi
magnetik [ MRI] / electroencephalogram [EEG]).
> Keamanan dan gaya hidup: mandi daripada mandi; hindari ketinggian / peralatan
berbahaya; bimbingan pekerjaan / pengasuhan anak; Bantuan pertama jika terjadi peristiwa
berulang; dan siapa yang harus dihubungi.

Investigasi: siapa yang harus memiliki pencitraan otak yang mendesak dan siapa
yang harus dirawat?
Semua pasien dengan presentasi kejang pertama harus diselidiki dengan tes darah rutin
untuk mengecualikan infeksi atau gangguan metabolisme dan harus memiliki
elektrokardiogram (EKG). Mayoritas pasien kejang pertama tanpa komplikasi tidak
memerlukan pencitraan otak segera sebelum dipulangkan. MRI adalah modalitas pencitraan
pilihan untuk menyelidiki kejang dan akan diatur melalui klinik kejang pertama. Pencitraan
otak yang mendesak (lebih disukai dengan MRI, tetapi dengan computed tomography [CT]
jika MRI tidak tersedia / layak secara akut) sebelum dipulangkan harus dipertimbangkan
pada pasien yang dicurigai memiliki kejadian intrakranial akut (lihat Kotak 1).
Pasien dengan pencitraan abnormal, kejadian berkepanjangan atau berulang, atau
pemulihan tidak lengkap dapat membenarkan penerimaan singkat untuk penilaian medis
dan neurologis yang lebih mendesak (rawat inap). 13

Kejang simtomatik akut

Ini mencakup semua kejang yang terjadi dalam hubungan dekat dengan penghinaan otak.
Liga Internasional Melawan Epilepsi (ILAE) telah mengusulkan parameter spesifik di mana
kejang dapat disebut gejala akut (lihat Tabel 2). Dalam keadaan ini, pengobatan tidak boleh
dimulai kecuali ada kejang berulang, atau jika pasien dalam status epileptikus, diikuti oleh
masukan spesialis segera sehubungan dengan kelanjutan. Risiko kekambuhan kejang
seringkali minimal sehingga pengobatan jangka panjang dengan obat antiepilepsi tidak
diperlukan.

Kejang pada epilepsi yang diketahui.

Ini adalah skenario yang sangat umum. Pasien dapat melaporkan penurunan frekuensi yang
biasa mereka lakukan untuk berbagai alasan termasuk:
> kegelisahan pasien / keluarga tentang perubahan yang dirasakan
> infeksi antar penyakit / penyakit sistemik
> alkohol dan penggunaan narkoba rekreasi
> terkait obat: mis. Kepatuhan yang buruk, perubahan dalam formulasi / merek, selama
penarikan / perubahan terencana untuk pengobatan, interaksi obat dengan obat lain yang
diresepkan dan dijual bebas
> kejang simtomatik akut baru, misalnya karena cedera kepala.
Sejarah adalah kuncinya. Apakah pola kejang tidak biasa bagi pasien? Tanyakan seberapa
sering kejang terjadi pada kondisi terburuk atau terbaiknya. Kebingungan tentang pola
kejang normal pasien dapat terjadi di lingkungan baru, misalnya, orang asing mungkin
memanggil ambulans secara tidak perlu. Jika endapan di atas telah dikeluarkan, fluktuasi
frekuensi kejang dapat terjadi hanya karena variabilitas alami epilepsi.
Jika kepatuhannya buruk, cobalah mencari tahu mengapa, untuk mengatasi penyebab
utama (misalnya efek samping yang membutuhkan perubahan dalam obat / dosis, pelupa -
akankah paket blister membantu?)

Investigasi: EKG dan skrining darah untuk sepsis dan penyebab metabolik harus mencakup
kadar obat antiepilepsi (AED) di mana memungkinkan untuk menilai kepatuhan. Cobalah
untuk menahan godaan pencitraan otak kecuali ada indikasi klinis yang jelas (lihat Kotak 1)
dan EEG jarang berguna dalam situasi ini. Selain mengatasi penyebabnya, manajemen
dapat melibatkan jaminan sederhana.
Cari saran dari tim perawatan biasa pasien atau layanan neurologi lokal, tetapi cobalah
untuk menghindari peningkatan dosis obat yang ada tanpa saran spesialis. Jika obat
penyelamatan jangka pendek diperlukan untuk pemulangan yang aman, pertimbangkan
untuk menggunakan clobazam 10 mg di malam hari sebagai terapi tambahan sementara
sebelum saran spesialis.

Status epilepticus
Status epilepticus (SE) didefinisikan oleh 2 titik waktu: titik waktu pertama adalah ketika
kejang gagal untuk berhenti sendiri dan telah 'diperpanjang secara tidak normal' yang
mengarah ke titik waktu kedua ketika ada risiko kerusakan neurologis dan konsekuensi
jangka panjang. SE mungkin bersifat kejang atau non-kejang. 15 Konvulsi SE (CSE) adalah
keadaan darurat medis, yang secara operasional didefinisikan oleh kejang tonik klonik yang
bertahan (atau berulang tanpa pemulihan) melebihi 5 menit, dengan peningkatan risiko
morbiditas dan mortalitas jika tidak dikendalikan oleh 30 menit. Perawatan harus dimulai
pada 5 menit.
Sebagian besar rumah sakit akan memiliki protokol lokal untuk perawatan epileptikus status
kejang. Protokol khas ditunjukkan pada Gambar 1: semua melibatkan pengobatan awal
dengan benzodiazepin (pada orang dewasa biasanya hingga 2 dosis lorazepam 4 mg atau
midazolam 10 mg, yang mungkin termasuk perawatan pra-rumah sakit oleh penjaga atau
paramedis, 11 diikuti oleh AED untuk kejang yang sedang berlangsung. fenitoin dan
fenobarbital adalah satu-satunya AED saat ini berlisensi dalam situasi ini, dengan kecepatan
dan dosis yang memadai (20 mg / kg untuk fenitoin, 15 mg / kg untuk fenobarbital) mungkin
menjadi lebih penting daripada pilihan agen.
Meta-analisis menunjukkan equipotency dari valproate (30–40 mg / kg, maks 3 g) dan
levetiracetam (40–60 mg / kg, maks 4,5 g) dengan fenitoin, walaupun ini belum dilisensikan
untuk digunakan pada SE. 17 Saat ini tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan salah
satu obat di depan terapi yang ada untuk manajemen SE sambil menunggu hasil uji coba
yang sedang berlangsung.18 Mereka yang kejang yang sedang berlangsung meskipun
pengobatan yang tepat membutuhkan intervensi segera dengan agen anestesi dan
manajemen pada unit perawatan intensif dengan perawatan lokal. input eurologi.
Status epileptikus non-konvulsif (NCSE) adalah diagnosis yang lebih sulit yang biasanya
dibuat berdasarkan EEG. Tidak seperti CSE di mana intervensi dini sangat penting, etiologi
adalah penentu utama hasil di NCSE daripada durasi kejang dan dengan demikian
meningkatkan pengobatan sebelum EEG tidak diindikasikan tanpa nasihat spesialis. 16
Perawatan biasanya melibatkan penggunaan benzodiazepin intravena di bawah kendali
EEG.

Klasifikasi
Klasifikasi kejang dan epilepsi baru-baru ini diperbarui. Tinjauan komprehensif klasifikasi
baru tersedia di situs web ILAE (www.ilae.org). Semakin banyak orang akan melihat, dan
harus mulai menggunakan, istilah-istilah berikut dalam praktik klinis: 20
> 'parsial' diganti dengan istilah 'focal'; ini dapat dikualifikasikan lebih lanjut dengan apakah
kesadaran dipertahankan atau tidak, sehingga 'parsial kompleks' menjadi 'tidak sadar fokus'
dan 'parsial sederhana' menjadi 'fokal sadar'
> 'disamaratakan secara umum' diganti dengan 'fokal ke bilateral tonik klonik'
> untuk kejang onset umum, kejang dapat digambarkan sebagai 'motor general', yang akan
mencakup kejang tonik klonik, atau 'non motorik umum', yang mengacu pada 'absen'
> 'onset tidak diketahui' dan 'onset tidak diklasifikasi' telah ditambahkan. , mengakui bahwa,
tidak jarang, onset kejang dan etiologi tidak dapat didefinisikan.

Kesimpulan
Kejang dan kejang-mimik adalah presentasi umum ke unit gawat darurat dan unit medis
akut, baik sebagai peristiwa yang terisolasi atau sebagai darurat medis dalam status
epilepsi. Sejarah adalah kunci dalam situasi sebelumnya, sementara kecepatan dalam
memberikan pengobatan yang tepat tidak dapat terlalu ditekankan dalam situasi yang
terakhir. Inti dari hal ini adalah input awal dari tim neurologi atau epilepsi, yang akan
memandu penyelidikan yang tepat dan, jika diindikasikan, dimulainya pengobatan. ■