PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Posyandu Melati 4 (SB) Telah diserahkan kepada : Posyandu Melati 4 (SB)

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah

1 PMT Penyuluhan Posyandu 100 (bks) utk 2 bln 1 PMT Penyuluhan Posyandu 100 (bks)
(Jan & Feb 2016)

Kampung Sawah, 18 Januari 2016 Kampung Sawah, 18 Janu

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Ari Retno S ……………………………. Ari Retno S

NIP. 19790102 201001 2 006 NIP. 19790102 201001 2 0
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Ket
utk 2 bln
(Jan & Feb 2016)

Kampung Sawah, 18 Januari 2016

NIP. 19790102 201001 2 006

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Telah diserahkan kepada :

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah Ket

1 Lembar Balik Tumbuh Kembang 1 buah 1 Lembar Balik Tumbuh Kembang 1 buah

Kampung Sawah, 19 Desember 2015 Kampung Sawah, 19 Desember 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Ari Retno S ……………………………. Ari Retno S

NIP. 19790102 201001 2 006 NIP. 19790102 201001 2 006
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Posyandu Teratai 4 (Sawah Baru) Telah diserahkan kepada : Posyandu Teratai 4 (Sawah Baru)

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang

1 Length board (panjang badan) 1 1 Length board (panjang badan)

Kampung Sawah, 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima

……………………………. Ari Retno Setiyawati …………………………….

NIP. 19790102 201001 2 006
AH KOTA TANGERANG SELATAN
NAS KESEHATAN
MAS KAMPUNG SAWAH
IK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060

BUKTI BARANG KELUAR

Teratai 4 (Sawah Baru)

Jumlah Ket

Kampung Sawah, 2015

Yang Menyerahkan

Ari Retno Setiyawati

NIP. 19790102 201001 2 006
 TANDA TERIMA VITAMIN A
UNTUK POSYANDU
KELURAHAN : SAWAH LAMA
BULAN FEBRUARI 2015

No Nama Posyandu Vit A Vit A Nama Tanda Tangan

Biru Merah Penerima

1 Anggrek 1 1

2 Anggrek 2 2

3 Anggrek 3 3

4 Anggrek 4 4

5 Anggrek 5 5

6 Melati 1 6

7 Melati 2 7

8 Melati 3 8

9 Melati 4 9

10 Melati 5 10

11 Melati 6 11

12 Zamrud 12

13 Aljumhur 13

14 Citrahusada 14

15 Alvita 15

16 Mawar 1 16

17 Mawar 2 17

18 Mawar 3 18

19 Cempaka 1 19

20 Cempaka 2 20

21 Dahlia 1 21

22 Dahlia 2 22

23 Dahlia 3 23

24 Flamboyan 2 24

25 Flamboyan 4 25
 TANDA TERIMA VITAMIN A
UNTUK POSYANDU
KELURAHAN : SAWAH BARU
BULAN FEBRUARI 2015

No Nama Posyandu Vit A Vit A Nama Tanda Tangan

Biru Merah Penerima

1 Anggrek 1 1

2 Anggrek 2 2

3 Anggrek 3 3

4 Anggrek 4 4

5 Mawar 1 5

6 Mawar 2 6

7 Mawar 3 7

8 Mawar 4 8

9 Mawar 5 9

10 Teratai 1 10

11 Teratai 2 11

12 Teratai 3 12

13 Teratai 4 13

14 Cempaka 1 14

15 Cempaka 2 15

16 Cempaka 3 16

17 Melati 1 17

18 Melati 2 18

19 Melati 3 19

20 Melati 4 20
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Posbindu…………… Telah diserahkan kepada : Posbindu……………

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah Ket

1 Susu Frisian Flag Low Fat 44 buah 1 Susu Frisian Flag Low Fat 44 buah

Kampung Sawah, 2016 Kampung Sawah, 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Maryam ……………………………. Maryam

NIP. 19640415 198603 2 015 NIP. 19640415 198603 2 015
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Telah diserahkan kepada :

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah

1 1

Kampung Sawah, 2016 Kampung Sawah, 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Dewu Ayu Lestari ……………………………. Dewu Ayu Lestari

NIP. NIP.
N

Ket

2016
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : BPS Bd. Manurung Telah diserahkan kepada : BPS………………….

No Nama Barang Jumlah (capsul) Ket No Nama Barang Jumlah (capsul) Ket
1 Vitamin A Merah (200,000 IU) 50 1 Vitamin A Merah (200,000 IU)

Kampung Sawah, ………………………...2015 Kampung Sawah, 03 Februari 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Ari Retno S, AMG ……………………………. Ari Retno S, AMG

NIP. 19790102 201001 2 006 NIP. 19790102 201001 2 006
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Posyandu …………………….. Telah diserahkan kepada : Posyandu…………………….

No Nama Barang Jumlah (capsul) Ket No Nama Barang Jumlah (capsul)

1 Vitamin A Merah (200,000 IU) 1 Vitamin A Merah (200,000 IU)
2 Vitamin A Biru (100.000 IU) 2 Vitamin A Biru (100.000 IU)

Kampung Sawah, 29 Januari 2016 Kampung Sawah, 29 Janua

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Ari Retno S, AMG ……………………………. Ari Retno S, AMG

NIP. 19790102 201001 2 006 NIP. 19790102 201001 2 00
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Ket

Kampung Sawah, 29 Januari 2016

NIP. 19790102 201001 2 006

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Posyandu …………………….. Telah diserahkan kepada : Posyandu…………………….

No Nama Barang Jumlah (sachet) Ket No Nama Barang Jumlah (sachet) Ket
1 Taburia 1 Taburia

Kampung Sawah, 24 Januari 2015 Kampung Sawah, 24 Januari 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Ari Retno S, AMG ……………………………. Ari Retno S, AMG

NIP. 19790102 201001 2 006 NIP. 19790102 201001 2 006
Diberikan 38.820
dari dinas

1 posyandu (org) Jumlah Total

45 Posyandu 23 14 322 60 19320
20 15 300 60 18000
1 13 13 60 780
1 12 12 60 720
Total 45 38820

1 bulan 15 sachet 60 sachet 4 bulan

 Aug-15 Pemakaian Sisa
Vit A Biru 750 681 69 OK

Vit A Merah 6700

pemakaian Via A Merah
Utk posyandu 3766 4612
Utk TK 846
Utk BPS (RSIA Cinta kasih) 100
Vit A Nifas (698 bumil) 1396
Sisa Fisik 31 Des 2015 2494 49 botol + 44 capsul
8602

25 btl + 20 capsul
25
 Nama TK bufas
1 Al Matiin 42
2 Bintang Kejora 39
3 Carita 12
4 Miftahul Huda 60 Agustus 136
5 Al Amin 21 Sept 116
6 Nur Afifa 12 Okt 139
7 RA Mutiara 27 Nov 142
8 Citra Pertiwi 13 Des 165
9 Bambini 120 698
10 Kansul Arazy 14
11 Mutiara Hikmah 14
12 Lalita Kita 32
13 Baitis Salmah 44
14 Al Faalah 44
15 Ak Kautsar 60
16 Bait An Nur 34
17 Nurul Falah 64
18 Ar Ridha 48
19 Maharani 52
20 Al Mubarokah 19
21 Mutiara Bangsa 57
22 Sabiluna 18
846
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : RSIA Cinta kasih Telah diserahkan kepada : RSIA Cinta kasih

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah Ket

1 Vi A Merah 200,000 IU 100 capsul 1 Vi A Merah 200,000 IU 100 capsul

Kampung Sawah, 4 Agustus 2015 Kampung Sawah, 4 Agustus 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. …………………………….
NIP. NIP.
 Aug-15 Pemakaian Campk Agust Sisa
Vit A Biru 750 681 1 68 OK Nama TK
1 Al Matiin 42
Vit A Merah 6700 2 Bintang Kejora 39
pemakaian Via A Merah 3 Carita 12
Utk posyandu 3766 4612 4 Miftahul Huda 60
Utk TK 846 5 Al Amin 21
Utk BPS (RSIA Cinta kasih) 100 6 Nur Afifa 12
Vit A Nifas (698 bumil) 1396 7 RA Mutiara 27
Campak Agustus 6
Campak September 9
Sisa Fisik 31 Des 2015 577 11 +27 capsul 8 Citra Pertiwi 13
6700 9 Bambini 120
10 Kansul Arazy 14
11 Mutiara Hikmah 14
12 Lalita Kita 32
13 Baitis Salmah 44
14 Al Faalah 44
bufas 15 Ak Kautsar 60
Agustus 136 16 Bait An Nur 34
Sept 116 17 Nurul Falah 64
Okt 139 18 Ar Ridha 48
Nov 142 19 Maharani 52
Des 165 20 Al Mubarokah 19
698 21 Mutiara Bangsa 57
22 Sabiluna 18
846
 Feb-15 Pemakaian PKM (campak) ED
Vit A Biru 800 681 19 100 OK
Nama TK
Vit A Merah 13.450 1 Mutiara hikmah 50
pemakaian Via A Merah 2 Al Kautsar 57
Utk posyandu 4355 3 BKB Mawar 18
Utk TK 261 4 Mutiara Bangsa 30
Pasien campak 56 5 Al Mubarokah 25
Utk BPS 350 6 Al Falaah 30
Vit A Nifas (549 bumil) 1098 7 lalita 33
Total pemakaian 31 juli 2015 6120 8 Paud Bina ikhwan 18
SISA STOK FISIK VIT A ED MEI 2015 7330 (146 btl + 30 capsul) Total 261

21
22
Nifas
Feb 114
Maret 78
April 80
Mei 111
Juni 93
Juli 73

Total 549
DATA POSYANDU FEB 2015
4355 2296 366
No Vit A Merah Vit A Biru No Nama Posyandu Vit A Merah Vit A Biru Biru SL 366
1 Anggrek 1 121 12 1 Anggrek 1 62 12 SB 315
2 Anggrek 2 110 14 2 Anggrek 2 65 13 681
3 Anggrek 3 100 23 3 Anggrek 3 65 15
4 Anggrek 4 80 10 4 Anggrek 4 75 8
5 Anggrek 5 96 10 5 Mawar 1 100 20
6 Melati 1 90 20 6 Mawar 2 130 22 Merah SL 2485
7 Melati 2 80 15 7 Mawar 3 112 23 SB 1870
8 Melati 3 105 14 8 Mawar 4 110 15 4355
9 Melati 4 90 13 9 Mawar 5 95 15
10 Melati 5 92 13 10 Teratai 1 100 15
11 Melati 6 96 15 11 Teratai 2 92 15
12 Zamrud 91 10 12 Teratai 3 103 15
13 Aljumhur 96 11 13 Teratai 4 112 16
14 Citrahusada 93 13 14 Cempaka 1 100 20
15 Alvita 83 12 15 Cempaka 2 110 14
16 Mawar 1 100 16 16 Cempaka 3 105 20
17 Mawar 2 110 15 17 Melati 1 90 18
18 Mawar 3 112 23 18 Melati 2 96 14
19 Cempaka 1 90 10 19 Melati 3 72 13
20 Cempaka 2 100 14 20 Melati 4 76 12
21 Flamboyan 2 113 15 Total 1870 315
22 Flamboyan 4 102 15
23 Dahlia 1 120 22
24 Dahlia 2 105 15
25 Dahlia 3 110 16
Total 2485 366
DATA POSYANDU FEB 2015
3766 2012 366 1754 315
No Nama Posyandu Vit A Merah Vit A Biru No Nama Posyandu Vit A Merah Vit A Biru Biru SL 366
1 Anggrek 1 86 12 1 Anggrek 1 62 12 SB 315
2 Anggrek 2 96 14 2 Anggrek 2 65 13 681
3 Anggrek 3 86 21 3 Anggrek 3 65 15
4 Anggrek 4 80 10 4 Anggrek 4 75 8
5 Anggrek 5 65 10 5 Mawar 1 86 18
6 Melati 1 86 20 6 Mawar 2 110 24 Merah SL 2012
7 Melati 2 80 14 7 Mawar 3 98 23 SB 1754
8 Melati 3 86 14 8 Mawar 4 95 15 3766
9 Melati 4 85 13 9 Mawar 5 95 15
10 Melati 5 68 13 10 Teratai 1 85 15
11 Melati 6 90 14 11 Teratai 2 92 15
12 Zamrud 85 13 12 Teratai 3 101 15
13 Aljumhur 72 15 13 Teratai 4 105 16
14 Citrahusada 65 13 14 Cempaka 1 96 20
15 Alvita 83 12 15 Cempaka 2 85 14
16 Mawar 1 86 14 16 Cempaka 3 105 18
17 Mawar 2 86 15 17 Melati 1 90 18
18 Mawar 3 82 20 18 Melati 2 96 16
19 Cempaka 1 65 10 19 Melati 3 72 13
20 Cempaka 2 85 14 20 Melati 4 76 12
21 Flamboyan 2 75 15 1754 315
22 Flamboyan 4 66 15
23 Dahlia 1 83 24
24 Dahlia 2 85 15
25 Dahlia 3 86 16
Total 2012 366
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Posyandu Teratai 3 (Sawah Baru) Telah diserahkan kepada : Posyandu Teratai 3 (Sawah Baru)

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah

1 PMT Penyuluhan Posyandu 100 (bks) Utk 2 bln 1 PMT Penyuluhan Posyandu 100 (bks)
(Januari & Februari '16)

Kampung Sawah, Januari 2016 Kampung Sawah, Janua

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Ari Retno S ……………………………. Ari Retno S

NIP. 19790102 201001 2 006 NIP. 19790102 201001 2 0
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Ket
Utk 2 bln
(Januari & Februari '16)

Kampung Sawah, Januari 2016

NIP. 19790102 201001 2 006

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Posyandu……………………………..kel. Sawah Baru Telah diserahkan kepada : Posyandu……………………………..kel. Sawah Baru

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah

1 Kalender 2016 dari 1 bh 1 Kalender 2016 dari 1 bh
dinas kesehatan kota tangerang dinas kesehatan kota tangerang
selatan selatan

Kampung Sawah, ……………………………2016 Kampung Sawah,……………

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………. Hj. Ati Sutiarsih ……………………………. Hj. Ati Sutiarsih

NIP. 19680502 198803 2 002 NIP. 19680502 198803 2 0
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Ket

Kampung Sawah,…………………….2016

NIP. 19680502 198803 2 002

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH
Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT Jl. GELATIK No.1 SAWAH KEC. CIPUTAT
Telp. 74700060 Telp. 74700060

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Telah diserahkan kepada : Telah diserahkan kepada :

No Nama Barang Jumlah Ket No Nama Barang Jumlah Ket

1 suntuk 40 vial 2 bok 1 suntuk 40 vial 2 bok
2 pil 200 strip 2 bok 2 pil 200 strip 2 bok

Kampung Sawah, 04 nov 2018 Kampung Sawah,

Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan 04 nov 2018

……………………………. …………………………….
NIP. NIP.