Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jl. Gelatik No. 1 Kel. Sawah Lama Kec. Ciputat Kota Tangerang Selatan

Tangerang Selatan,15 Agustus 2017

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala BPMPPKB Kota Tangerang
Perihal : Permohonan Pengambilan Alkon Selatan
di
Tempat

Sehubungan telah habisnya persediaan alat kontrasepsi di bulan Agustus 2017 dan untuk
memenuhi kebutuhan alat kontrasepsi di Puskesmas Kampung Sawah,dengan ini kami mengajukan
permohonan alkon, adapun perincian sebagai berikut :

NO NAMA OBAT JUMLAH


1. IUD 10 set
2. Implant -
3 Depo 3 bulan -
4 pil -
5 kondom -

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas segala perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kp Sawah

Muhada Castra Dypura SKM, Msi


NIP.19660414 198902 1 004

Anda mungkin juga menyukai