ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN ............ ................................................................

DENGAN KASUS ..... ...................................................................
DI ... ..............................................................................................

Nama Lengkap :

NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN TRIAGE

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NRM :

NAMA :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
JENIS KELAMIN :
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG TANGGAL LAHIR :

Tanggal/Waktu kedatangan:
Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: ..............mmHg, Frek Nadi: ................X/m, Frek Nafas: .................x/m, Suhu: .............°C
PENGKAJIAN TRIAGE
Nama : No. RM :
Tanggal : Jam: Jenis Kelamin : L/P
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas □ Obstruksi /Partial Obstruksi □ Paten □ Paten
Pernafasan □ Distress Nafas Berat/Henti Nafas □ Distress nafas ringan-sedang □ Normal
Sirkulasi □ Gangguan hemodinamik berat/perdarahan □ Gangguan hemodinamik sedang-ringan □ Stabil
tidak terkontrol
GCS □ <9 □ 9-14 □ 15
Nyeri □ Sedang-berat □ Tidak nyeri – ringan
□ Nyeri dada akut
□ Nyeri dada tidak dipengaruhi aktivitas
□ Nyeri dada dijalarkan
Kondisi Mental □ Tidak kooperatif □ Kooperatif
Resiko Penularan □ Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi □ Rujukan dengan suspek/konfirmasi airnborne desease
□ Tidak berisiko airborne desease
Berdasarkan Australian Triage Scale (Modifikasi)
□ Merah □ Anestesi bersama tim □ Isolasi
Diteruskan kepada □ Kuning □ Anak □ Bedah □ Non Isolasi
□ Kebidanan □ Syaraf
□ Penyakit dalam □ Jantung
□ Hijau □ Umum
Tanda Tangan Petugas Triage

Nama:
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : …………………………………………… No. RM :

Nama Lengkap : …………………………………………… Jenis Kelamin : Pria/ Wanita
Tanggal Lahir : …………………………………………… Penanggungjawab: …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………… RT/RW: …………………….
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: …………………...
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: …………………...
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: …………………...
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam

SUBYEKTIF Jam: ………………………

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Anamnesis : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Lalu : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Kecelakaan Lantas : (Ya/Tdk)*…………… vs …………… Tgl/Jam Kejadian: …………………/………… Tempat:
……………………………..
Mekanisme injuri : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
A. Airway
Paten Tidak paten: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya: …………………...
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
B. Breathing
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada/ Cuping hidung
Frekuensi nafas: …………………………. kali/menit.
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya/ Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik/ >2 detik
Tekanan darah: ……………/…………… mmHg
Nadi : Teraba: ………... kali/menit Tidak teraba
Kelembapan kulit: Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: ……………… cc, Lokasi perdarahan: ……………………………………………………….
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ Luka bakar/ Perdarahan
Luas luka bakar: …………………………. %, Grade: …………., Produksi urine: ………………….. cc
Resiko dekubitus: Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: …………………………………………….
Masalah Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko syok hipovolemik
D. Disability
Tingkat kesadaran : Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E ……. M ……. V ……. Total: …...
Respon cahaya : + / -
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Intoleran aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Resiko jatuh
E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka: ……………………………………………………………………………………..
Pengkajian nyeri : Provoke/ penyebab : …………………………………………………………………………………………….
Quality/ kualitas : …………………………………………………………………………………………….
Region/ area : …………………………………………………………………………………………….
Scale/ skala : …………………………………………………………………………………………….
Time/ waktu munculnya : …………………………………………………………………………………………….
O
Suhu : ……………….. C
Masalah Keperawatan: Nyeri
Hipertermi
Hipotermi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam: ………………………
F. Full set of Vital Sign
Nadi : ………………………. kali/menit
Frekuensi Nafas : ………………………. kali/menit
Tekanan Darah : ………………………. mmHg
O
Suhu : ………………………. C
G. Head to Toe
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………...................................

H. History
Allergies : ………………………………………………………………………….
Medications : ………………………………………………………………………….
Previous medical/surgical history: …………………………………………………..
Last meal : ………………………………………………………………………….
Events : ………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)
EKG : YA ----------------------------------------------------- Tidak
Laboratorium : YA ----------------------------------------------------- Tidak
GDA : YA ----------------------------------------------------- Tidak
Radiologi : YA ----------------------------------------------------- Tidak

Masalah Keperawatan lainnya: …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

…………………………………. Jam ……………

Perawat

__________________________________________
(TTD & Nama Terang)
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Waktu Ditemukan

…………………………………. Jam ……………

Perawat

__________________________________________
(TTD & Nama Terang)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Evaluasi

…………………………………. Jam ……………

Perawat

__________________________________________
(TTD & Nama Terang