STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENGKAJIAN FISIK SISTEM PERNAPASAN

Dosen: Ns. Karmita Sari Y.K, M.Kep

Di Susun :

Nama : Budi Prajaya

Nim : 2016.C.08A.0785
Tingkat : II-B

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
TAHUN 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENGKAJIAN FISIK SISTEM PERNAPASAN

A. Tujuan
Tujuannya untuk mengetahui apakah ada kelainan dalam sistem pernapasan, untuk
mengetahui frekuensi napas, kecukupan oksigen, dan irama napas
B. Tenaga
Dilakukan oleh bidan atau perawat.
C. Sasaran
 Klien.
D. Kelengkapan Sarana
1. Sarana Non Medis
a. Ruang Tidur Klien standart minimal 4x3 meter.
b. Tempat tidur 1 buah dengan standar minimal
1) Tinggi : 70 cm
2) Lebar : 70 cm
3) Panjang :2m
c. Meja bahan/troli 1 buah
d. Baki 1 buah
e. Bak yang mengisi air mengalir
f. Sabun cair/sabun batang
g. Tisu gulung 1
h. 1 buah alat tulis
2. Sarana Medis
a. Sarung Tangan
b. Stetoskop
c. Jam Tangan
E. Prosedur tetap pelayanan
1. Mempersiapkan alat dan bahan sebelum dibawa ke ruangan klien
Perawat mempersiapkan perlengkapan alat dan bahan yang akan digunakan seperti:
Stestoskop, Baki dan sarung tangan

2. Menyapa Klien dengan suara lembut dan ramah sambil menatap mata klien,
dengan cara:
a. Mengucapkan salam (selamat pagi/siang/sore/malam)
b. Memperkenalkan diri pemeriksa : nama saya .... saya yang bertugas pada hari ini.
(dengan nada suara lembut dan sopan)
c. Menanyakan dengan ramah tentang identitas pasien.
a) maaf apa ini benar dengan Bapak (.......) ?
b) alamat bapak dimana ?
d. Menanyakan keadaan klien saat ini ?
(Bapak/Ibu/saudara bagaimana keadaan Bapak/Ibu?saudara saat ini?)
3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
a. Memberitahukan prosedur yang akan dilakukan.
(Bapak/ibu/saudara disini saya akan melakukan pemeriksaan fisik sistem respirasi
atau sitem pernafasan Bapak/ibu/saudara agar Bapak/ibu/saudara mengetahui
apakah ada gangguan atau tidak di sistem penafasan).
b. Kontrak waktu.
(Bapak/Ibu/Saudara pemeriksaan fisik sistem pernafasan ini berlangsung ± 15
menit).
c. Meminta persetujuan dari klien.
(Bagaimana apa Bapak/Ibu/saudara bersedia?)
4. Menjaga privasi klien
Memberikan penerangan atau lampu. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau
pasang sampiran jika ruangan bergabung dengan klien lain.
5. Mendekatkan alat dan bahan kedekat tempat tidur klien
Mendekatkan bahan kedekat tempat tidur klien menggunakan baki atau troli dorong.
(caranya petugas mendekatkan meja bahan disisi kanan petugas sehingga dapat
memudahkan petugas dalam memberikan tindakan)
6. Mencuci tangan
a. Cara mencuci tangan
1) Menempatkan diri berdiri di dpan watafel dengan jarak ± 10 cm
2) Membuka kran air dengan cara memutar atau berlawanan arah jarum jam
3) Meletakan dengan kedua tangan dibawah air kran dan tangan diangkat ke atas
90 derajat sehingga air mengalir dan membasahi sampai siku.
4) Memencet tube sabun cair biasa sebanyak 3 ml (2-3 kali pencetan) atau sabun
cair antiseptik sebanyak 1 ml (1 kali pencetan) oleskan pada kedua telapak
tangan dan gosokan sebanyak 10 kali hingga berbusa
5) Menggosok kedua telapak tangan sampai jari-jari tangan secara bergantian
sebsnysk 10 kali
6) Menggosok punggung tangan kana dan sela-sela jari dengan tangan kiri
sebanyak 10 kali, lakukan hal yang sama dengan tangan kiri
7) Menggosok persendian tangan kanan dengan tangan mengepal salah satu
tangan dan dilakukan sebanyak 10 kali, lakukan hal yang sama pada
persendian tangan kiri.
 8) Menggosok ibu jari tangan kanan dan area sekitarnya dengan cara memutar
mengelilingi ibu jari dengan menggunakan jari-jari tangan kiri sebanyak 10
kali, lakukan secara bergatian dengan ibu jari tangan kiri
9) Menggosok garis tangan tangan kanan dengan jari-jari tangan kiri searah
jarum jam, lakukan secara bergantian
10) Menggosok pergelangan tangan kanan dengan menggunakan jari-jari tangan
kiri sampai dengan siku. Lakukan hal yang sama pada pergelangan tangan kiri
11) Membilas kedua tangan menggunakan air mengalir
12) Mengeringkan tangan dengan handuk bersih atau
7. Memasang sarung tangan
8. Atur posisi klien semi fowler
9. Suruh klien membuka baju
10. General inspection (inspeksi secara umum)
a. Bentuk dada
b. Ada sesak atau tidak
c. Batuk atau tidak
11. Inspeksi tangan
a. Lihat kuku klien apakah ada sianosis atau tidak

b. Temukan kedua jempol tangan pada bagian punggungnya. Pada jari normal, antara
pangkal kuku dapat bertemu. Tetapi pada clubbing finger, pangkal kuku tidak dpt
bertemu, membentuk sudut 165 derajat
12. Memeriksa denyut nadi
13. Memeriksa respirasi
14. Inspeksi tremor menandakan adanya asterixis (retensi oksigen), caranya
dengan menyuruh klien menjulurkan tangan kedepan.
15. Inspeksi mata
Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari.
Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, lihat apakah
anemis atau tidak
16. Inspeksi mulut
Menganjurkan klien untuk membuka mulut dan menjulurkan lidah, lihat apakah
kebiruan atau tidak, jika kebiruan itu menandakan adanya sianosis.
17. Anjurkan pasien untuk menengok ke kiri. Identifikasi vena jugularis. Lihat
apakah ada pembengkakan pada JVP atau tidak.
18. Amati apakah ada pergeseran trakea
19. Close inpection (inspeksi secara dekat)
a. Bentuk dada
b. Skars
c. Luka
d. Lebam
20. Palpasi apex beat (irama jantung) pada ICS
21. Palpasi
Palpasi :
Palpasi pada thoraks digunakan untuk mengkaji keadaan kulit pasien, adanya nyeri
tekan, massa, kesimetrisan ekspansi dada, taktil fremitus / vokal premitus.
a) Palpasi kesimetrisan dinding dada.
Letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada. Anjurkan pasien nafas
dalam. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara dada kanan dan
kiri. Kemudia kaji pula pada daerah punggung dengan cara yang sama. Biasanya
pada pasien yang mengalami nyeri pada costae dan sternum, baik karena adanya
krepitasi maupun farktura, pergerakan dinding dada tidak akan sama antara
kanan dan kiri.
b) Palpasi taktil fremitus.
Letakkan kedua telapak tangan pada kedua lapang paru. Kemudian minta pasien
mengucapkan “tujuh puluh tujuh” atau “sembilan puluh sembilan” (angka ini
bila diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang kuat). Kemudian letakkan kedua
telapak tangan pada dinding dada yang sama tetapi secara bersilang. Kegiatan
ini dilakukan di semua lapang paru. Palpasi ini dilakukan untuk memeriksa
getaran udara pada dinding paru. Normalnya getaran suara terasa sama pada
kedua lapang paru. Abnormalitas terjadi bila salah satu sisi atau keduanya
vibrasinya lemah.
22. Perkusi :
Perkusi dilakukan dengan cara mengetuk jari tengah tangan yang tidak dominan oleh
jari tengah tangan dominan. Perkusi pada dinding thoraks dilakukan pada intercostal
space (ICS)/celah antara tulang rusuk. Perkusi dinding thoraks tidak boleh dilakukan
pada sternum karena akan menimbulkan nyeri dan mudah fraktur.
 23. Penilaian suara perkusi thoraks :
a. Sonor / resonan : suara paru normal
b. Redup : Terjadi konsolidasi paru
c. Pekak : terjadi bila paru terisi cairan, suara ini normal bila terdengar pada ICS
3-5 midsternal sinistra karena terdapat jantung.
d. Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada timbunan udara yang berlebihan.
24. Auskultasi :
Suara normal pada auskultasi pada paru.
Bunyi Nafas Inspirasi = Bunyi Ekspitasi Lokasi
Ekspirasi
Vesikuler Inspirasi > ekspirasi Lembut Sebagian area paru

Bronkovesikuler Inspirasi = ekspirasi Sedang ICS 1 dan 2 sternal line

sinistra dan dextra
Trakeal Inspirasi = ekspirasi Sangat keras Di atas trakea pada
leher
Bronkial Inspirasi < ekspirasi Keras Di bawah manubrium
stern

25. Meberitahukan bahwa tindakan sudah selesai

Caranya: Bapa/Ibu/Saudara saya sudah melakukan pengkajian fisik sistem pernafasan

Bapak/Ibu/Saudara.

26. Kaji respon klien

Caranya: Bagaimana perasaan bapak/ibu/saudara setelah dilakukan tindakan, apakah

sudah merasa nyaman?

27. Melepas Sarung tangan setelah selesai melakukan tindakan keperawatan

Dengan tangan dominan sehingga bagian dalam sarung tangan berada diluar.
Kemudian genggam sarung tangan yang sudah dilepas tadi dengan tangan
nondominan, lalu lepas sarung tangan nondominan sehingga sarung tangan dominan
 yang digenggam tadi tergulung didalam sarug tangan nondominan, kemudian
meletakan sarung tangan yang telah digunakan pada tempatnya.

28. Buka sampiran

29. Mencuci tangan seperti prosedur diatas

30. Dokumentasi

Caranya: catat di buku jam,hari,tanggal, nama petugas, nama klien, tindakan yang
dilakukan, hasil tindakan.

DAFTAR TILIK PENILAIAN PENAMPILAN

PENGKAJIAN FISIK SISTEM RESPIRASI

Nama mahasiswa :
Tingkat/ program :
Nim :
Tanggal :
Pembimbing :
 Aspek yang Dinilai Penilaian
Ket
Ya Tidak

1. Persiapan alat dan bahan :

 Stetoskop
 Jam tangan
 Sarung tangan
2. Persiapan pasien dan lingkungan :

 Memberikan salam pembuka

 Menjelaskan tujuan tindakan
 Meminta pasien untuk membuka pakaian
 Meminta pasien berbaring dengan posisi
telentang
 Meminta pasien dalam posisi relaks
Langkah-langkah :

Inspeksi Toraks Bagian Depan

 Perhatikan muka (edema) dan mata

(conjunctiva anemis atau tidak) dan bibir
(sianosis atau tidak)
 Perhatikan posisi trakea : normal, deviasi
kiri atau kanan
 Perhatikan bentuk dada (adakah kelainan
bentuk)
 Amati kesimetrisan dada ka.ki
 Amati adanya retraksi interkosta, amati
gerakan paru
 Amati sternum dan klavikula (apakah
ada kelainan bentuk)
 Tentukan jenis pernapasan apakah ada
pernapasan abnormal
 Hitung frekuensi pernapasan
 Bandingkan pergerakan dinding dada kiri
dan kanan apakah pergerakannya sama
atau ada yang tertinggal

Palpasi Thorax bagian depan :

 Apakah ada limfadenopati

supraklavikular dan leher
 Lakukan pemeriksaan posisi trakea
apakah normal, deviasi ke kiri atau
deviasi ke kanan
 Berdiri di depan klien dan taruh kedua
telapak tangan pemeriksa di dada
dibawah papilla, anjurkan pasien
menarik nafas dalam, rasakkan apakah
sama paru ki.ka.
 Lakukan palpasi pada dinding thorax
untuk menilai tactil fremitus.
 Bandingkan kiri dan kanan secara
simetris dan silangkan tangan pemeriksa
instruksikan pasien mengucapkan kata
“sembilan-sembilan”.
Perkusi Thorax bagian depan :

 Atur pasien dengan posisi supinasi

 Untuk perkusi anterior dimulai batas
clavikula lalu kebawah sampai intercosta
5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru
normal : sonor seluruh lapang paru, batas
paru hepar dan jantung: redup) Jika ada
edema paru dan efusi plura suara
meredup
Auskultasi thorax bagian depan :
  Gunakkan diafragma stetoskop untuk
dewasa dan bell pada anak
 Mendengar suara nafas vesikuler pada
kedua hemithorax kiri dan kanan, mulai
dari atas ke bawah
 Mendengar suara nafas bronkovesikuler
(normal) pada daerah di korpus sterni
 Mendengar suara nafas tambahan :
wheezing, crackles

Pemeriksaan Fisik Torax Belakang

Aspek yang Dinilai Penilaian

Ket
Ya Tidak

Langkah-langkah :

Inspeksi :

 Perhatikan bentuk dinding thorax bagian

belakang (adakah kelainan bentuk)
 Perhatikan bentuk tulang belakang
(apakah ada kelainan bentuk (kiposis,
 skoliosis, lordosis)
 Bandingkan bentuk dinding toraks
belakang kiri dengan belakang kanan
 Bandingkan pergerakan dinding toraks
belakang ki.ka, apakah ada yang tertinggal

Palpasi Thorax bagian belakang :

 Meletakkan telapak tangan kanan di

belakang dada tepat pada apex
paru/stinggi supra scapula (posisi
posterior) .
 Menginstrusikkan pasien untuk
mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan”
(nada rendah)
 Minta klien untuk mengulangi
mengucapkkan kata tersebut, sambil
pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki
kemudian kebawah sampai pada basal
paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke-
12.
 Bandingkan vremitus pada kedua sisi
Perkusi Thorax bagian belakang :

 Lakukan perkusi pada kedua hemithorax

belakang kiri dan kanan mulai dari dinding
thorax atas ke bawah bandingkan kiri dan
kanan
 Tentukan batas paru belakang ka.ki
(normal vertebrae Th X/XI)
Auskultasi thorax bagian belakang :

 Mendengar suara nafas vesikuler pada

kedua hemithorax belakang kiri dan
kanan, mulai dari atas ke bawah
  Mendengar suara nafas bronkovesikuler
(normal) pada daerah interskapula
 Mendengarkan suara nafas tambahan

I. Responsi

Nilai K
1 2 3 4
et
er
Aspek Yang Dinilai
an
ga
n
Ketepatan menjawab
Kemampuan
mengemukakan
rasional
Kejelasan
mengemukakan
pendapat
Penampilan, sikap
selama responnsi

Nilai responsi:
(1 x......) + (2 x.....) + (3 x......) + (4 x......) =
4

II. Sikap

Nilai K
1 2 3 4
et
er
Aspek Yang Dinilai
an
ga
n
Etis
Dedikatif
Santun
 Nilai sikap:
(1 x......) + (2 x.....) + (3 x......) + (4 x......) =
4

Nilai akhir

(60% x nilai I) + (30% x II ) + (10% x nilai III) =.............

Keterangan penilaian :

1. Nilai protap tindakan

a. Ya bernilai angka “4”
b. Tidak bernilai angka “1”
2. Nilai responsi dan nilai sikap
a. 1= Kurang
b. 2= Cukup
c. 3= Baik
d. 4= Baik sekali

Palangka Raya,...........................................

Pembimbing

..............................................................