Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MIKRO

( SIUP MIKRO )

Kepada :
YTh. Kepala UP PTSP
Kelurahan …………………..

Di
JAKARTA

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
( Mikro /Kecil/Menengah/Besar *) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan
Republik Indonesia No. 46/M-DAG/PER/9/2009.

1. Permohonan SIUP Baru * ) :

2. Permohonan Pendaftaran
Ulang, Perubahan SIUP :

I. Identitas Pemilik / Pengurus / Penanggung Jawab ** )

1. Nama : ………………………….……………….…….…………
2. Alamat tempat tinggal : ………………..………………………………….………
………………………………………………….……….
…..………………………………………………………
3. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Nomor Telp / Fax : ………………………….……………….…….…………
5. Nomor KTP / Paspor : ………………………….……………….…….…………
6. Kewarganegaraan : ………………………….……………….…….…………

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : ………………………………………….…….…………
2. Alamat Perusahaan : ………………………….……………….…….…………
…………………………….……………………..............
...........................................................................................
3. Nomor Telp / Fax : ……………………………………….….…….…………
4. Provinsi : DKI JAKARTA
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : JAKARTA …………………
6. Kecamatan : ………………………………………….…….…………
7. Kelurahan / Desa : ………………………….……………….…….…………
8. Status : PMA / PMDN/Lain – lain ** )
9. Kode Pos :

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma ** )

1. Akta pendirian : ………………………………………………………

a. Nomor & tgl Akta : ………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………………………………………………………
2. Akta perubahan : ………………………………………………………
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………………………………………………………
 IV. Modal dan Saham

1. Modal dan Nilai Kekayaan : …………………………………………...........…..

Bersih Perusahaan,
( tidak termasuk tanah dan
Bangunan tempat usaha )
2. Saham ( Khusus untuk penanam modal asing )

a. Total Nilai Saham : ……………………....................................................

b. Komposisi Kepemilikan
Saham

- Nasional : …………………………… %
- Asing : …………………………… %

VI. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : …………………………………………………………..
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : ………………………..…….……………….…….…….
3. Barang / jasa dagang utama : …………………..………….……………….…….…….
….……………….………………………….…….…….
.
…………………………………………………………

Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
untuk dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.

Jakarta, ..........................

Tanda Tangan *** )

..............................................
Catatan :
* ) beri tanda salah satu
** ) Coret yang tidak perlu
*** ) Penanggung Jawab Perusahaan, Cap Perusahaan
 NERACA PERUSAHAAN
PER : BULAN 20
(dalam ribu rupiah)

AKTIVA PASIVA

Jakarta,
PT/CV ………………………………………………………………..
DirekturUtama/PenanggungJawab Perusahaan
TTD dan Materai 6000
Stempel Perusahan

(..……………………………………………………)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Untuk mengurus/menyelesaikan surat-surat permohonan izin SIUP Mikro di Unit

Pelaksana PTSP Kelurahan ………………

Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,
Materai Rp. 6000

Stempel Perusahaan

(……………………………… ) (……………………………….. )
Surat Kuasa Penandatanganan ini hanya dipergunakan jika Direktur Utama ingin mendelegasikan nama
yang tercantum di SIUP adalah nama Direktur

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat sesuai KTP :

Untuk menandatangani surat permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan
mencantumkan nama sebagai penanggung jawab dalam Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP).

Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya bersedia menanggung akibat hukum
yang ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta,
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Materai Rp. 6000
Stempel Perusahaan

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di :

bawah ini
Nama :
Alamat / Tempat Tinggal :

Jabatan dalam Perusahaan :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Alamat/domisili perusahaan yang telah kami nyatakan di atas adalah benar
adanya berada di lokasi tersebut serta lokasi tersebut peruntukannya benar
untuk usaha/perkantoran sesuai aturan yang berlaku.
2. Atas pengajuan permohonan penerbitan baru/perpanjangan/perubahan Surat
Izin Usaha Perdagangan (SIUP) perusahaan kami ke Kantor PTSP
Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan, kami
akan bertanggung jawab di kemudian hari baik secara perdata maupun
pidana atas kelengkapan, kebenaran dokumen maupun tanda tangan serta
stempel perusahaan yang tercantum di formulir dan surat pernyataan dari
perusahaan kami.
3. Dalam pengurusan permohonan ini saya tidak akan memberikan atau
menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Badan
PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak
PTSP Kelurahan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di
kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP
perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.
Jakarta,
Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000

Stempel Perusahaan
( ……………………………… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat / Tempat Tinggal :

Jabatan dalam Perusahaan :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum

pernah memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang diterbitkan oleh Pemerintah
DKI Jakarta.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum
yang ditimbulkannya.

Jakarta,
Yang membuat Pernyataan
Materai Rp.6000
Stempel Perusahaan

( …………………………….. )
Khusus untuk SIUP Bidang Makanan dan Minuman (bukan restoran/minimarket)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat / Tempat Tinggal :

Jabatan dalam Perusahaan :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Sehubungan dengan permohonan penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

kami kepada Badan PTSP/Kantor PTSP Kota/Kabupaten/Satlak PTSP
Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan, di mana salah satunya terdapat Barang/Jasa
dagangan utama yang meliputi : Makanan/Minuman/Sembilan Bahan
Pokok/Kelontong, maka bersama ini kami menyatakan bahwa :
1. Perusahaan kami tidak bergerak dalam kegiatan mini market ;
2. Bersedia menutup usaha apabila di kemudian hari usaha kami berubah menjadi
usaha mini market.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya dan apabila di

kemudian hari Surat Peryataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia dan SIUP
Perusahaan kami yang telah diterbitkan menjadi batal dan dicabut.

Jakarta,
Yang membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000
Stempel Perusahaan

( …………………………….. )