Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

Ruangan Rawat

Tanggal Dirawat

I. Identitas Pasien
Inisial : (L/P)
Tanggal Pengkajian :
Umur :
RM No. :
Informan :

II. Alasan Masuk

III. Faktor Presdisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No 1,2,3 :
 Diagnosis Keperawatan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan
Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Diangnosis Keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Diagnosis Keperawatan :

IV. Fisik
1. Tanda –Tanda Vital:
TD: N: S: P:
2. Ukur: TB: BB:
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
Jelaskan:

Diagnosis Keperawatan :

V. Psikososial
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa.
1. Genogram
Jelaskan :
 Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Diagnosis Keperawatan:
3. Hubungan sosial
a. Orang tua yang berarti:
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Diagnosis Keperawatan:
4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

Diagnosis Keperawatan:

IV. Status Mental

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Diagnosis Keperawatan:
2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoheren Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Diagnosis Keperawatan:
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tik Agitasi
Tegang Grimasen Komplusif
Gelisah Tremor
Jelaskan:
Diagnosis Keperawatan:
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan:
Diagnosis Keperawatan:
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan:
Diagnosis Keperawatan:

6. Intraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Komprehensif Curiga
Kontak mata (-) Mudah tersinggung Defensif
Jelaskan: _________________________________________________________
Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan: _______________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Kehilangan sosial

Tangensial Bloking
Flight Of Idea Pengulangan pembicaraan

Jelaskan: _______________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________

9. Isi Pikir
Obsesi Ide yang terkait
Depersonalisasi Hipokondria
Fobia Pikiran magis

Jelaskan: _______________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ___________________________________________

10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi waktu DisorientasiTempat Disorientasi Orang

Jelaskan: _______________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
n Konfabulasi

Jelaskan: ______________________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: __________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: _________________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________

13. Kemampuan Evaluasi

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan: _______________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: __________________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal – hal diluar dirinya

Jelaskan: _________________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ____________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. Eliminasi (BAB/BAK)
Bantuan minimal Bantuan total

3. Kebersihan diri
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berhias/ Berdandan
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Lama tidur siang :........................s.d......................
Lama tidur malam:........................s.d......................
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan Pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Mengatur keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan: _____________________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maldaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebih
Aktivitas kelompok Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Diagnosis Keperawatan: _____________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah dengan lingkungan, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

_______________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik

_______________________________________________________________________

Diagnosis Keperawatan: ______________________________________________________

X. Kurang Pengetahuan Tentang:
Penyakit Jiwa Sistem Pendukung
Faktor Presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya

Diagnosis Keperawatan: __________________________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosis Medik :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Terapi Medik :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Perawat,

(........................)
 Rencana Tindakan Keperawatan Pasien dengan Gangguan
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
No. RM :

Tgl No Dx Diagnostik (Dx) Rencana Keperawatan

Keperawatan
Tujuan Kriteria Intervensi
Evaluasi