ASUHAN

KEPERAWATAN
 1. Pengkajian
2. Penentuan Diagnosa Keperawatan

5 TAHAP 3. Perencanaan Asuhan Keperawatan

DOKUMENTASI 4. Implementasi rencana Asuhan keperawatan

Asuhan 5. Evaluasi proses keperawatan

KEPERAWATAN
(Potter & Perry, 2005)
 NO DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO
Dari klien, Didapatkan dari
keluarga/penanggung Observasi indra
jawab klien perawat (sight, smell.
hearing,feeling dan
taste) Biopsikospiritual.

1. Hasil pemeriksaan
KLASIFIKASI fisik (KU, TTV,
Pxlainnya)
DATA 2. Hasil pemeriksaan
diagnostik
3. Alat medis yang
terpasang.
 NO DATA PENYEBAB MASALAH
Sign & Etiology Problem
Symptoms

DS: Pohon masalah Masalah

DO: (Etiologi-Masalah keperawatan
Keperawatan) (Lihat SDKI)

ANALISA DATA
(PES)
 PRIORITAS DIAGNOSA TGL TGL. RASIONAL
KEPERAWA DITEMUKA TERATASI PENENTUA
TAN N N
PRIORITAS
1. EVB
2. (Citation
3. reference
4. )
DST…
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
 HARI/ DX. TUJUAN/ PERENCANAAN
TGL KEPERAWA KRITERIA
INTERVENSI RASIONA
TAN HASIL
L
Tujuan: NIC EVB
S = Specific (CITATI
M= Mandiri : ON
Measurable 1. Observa referen
RENCANA A=Achieve
able
si
2. Tindaka
ce)

ASUHAN R=Reliable/
Rational
n klinis
3. Pendidi
KEPERAWATAN T= Time kan
kesehat
Kriteria an
Hasil:
NOC Kolaborasi:
 HARI/T DX. JAM IMPLE EVALUA NAMA
GL KEP/IN MENTA SI DAN
TERVE SI TTD
NSI
Kode Start- Imple SOAP
Nomo Finish menta Or

IMPLEMENTASI r
Ex:
si SOAPI
ER
& Ex:
1/1
07.00
-
Hasil:

EVALUASI 13.00

ASUHAN
KEPERAWATAN
 § S = Situation
Teknik Komunikasi § B = Background
Efektif § A = Assesment
(Pelaporan Perawat) § R = Recommendation
 1. Sebutkan nama pasien, umur, tanggal masuk, dan
hari perawatan, serta dokter yang merawat
2. Sebutkan diagnosis medis dan masalah
Situation keperawatan yang belum atau sudah teratasi/
keluhan
 1. Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respons
pasien dari setiap diagnosis keperawatan

2. Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan,

pemasangan alat invasif, dan obat – obatan termasuk
cairan infus yang digunakan

3. Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respon

Background pasien dari setiap diagnosis keperawatan

4. Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan,

pemasangan alat invasif, dan obat – obatan termasuk
cairan infus yang digunakan

5. Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap

diagnosis medis
 1. Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien
terkini seperti tanda vital, skor nyeri, tingkat

Assesment kesadaran, braden score, status restrain, risiko jatuh,

pivas score, status nutrisi, kemampuan eliminasi, dll.
2. Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung.
 § Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah
Recommendati dan perlu dilanjutkan termasuk discharge planning dan
on edukasi pasien dan keluarga.
Q & A
 1. Apa yang dmaksud dengan P-E-S dalam analisa data?
2. Bagaimana cara penentuan prioritas diagnosa
keperawatan?
Pre Test 3. Jelaskan cara membuat tujuan asuhan keperawatan
dengan menggunakan Prinsip SMART!
 1. Intervensi Mandiri keperawatan terdiri dari 3 bagian
utama kelompok intervensi. Sebutkan!

2. Jelaskan proses SOAP di evaluasi keperawatan?

Post Test 3. Jika tujuan Askep dari diagnosa keperawatan tidak

tercapai, proses apa yang harus dilakukan di evaluasi
keperawatan?