Dhiya Anmar Sari

FORM. KHUSUS DOKTER MUDA G99181020

Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412 G-24
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Ruang :Poli

INISIAL PASIEN
An. Dheryl Mirza Ukail / Laki-laki
01/08/2016
1 tahun 11 bulan,10 kg, 80 cm

TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

JAM
27/07/2018 S: merupakan pasien kontrol, kejang pertama saat berusia kurang
11.37 lebih 1 tahun dan merupakan kejang demam. Kemudian kejang
kedua diduga karena adanya fimosis, kemudian pasien di khitan.
Kejang ketiga terjadi pada bulan April 2018. Kejang selama
kurang lebih 2 jam, tanpa demam. Pasien dirawat selama 3 hari,
kemudian diperbolehkan pulang dan mendapat terapi asam
valproat 2x1,5 ml. Pasien lahir sc dengan berat badan lahir 3100
gram dan panjang badan 50 cm. Untuk saat ini pasien bisa
berbicara 1 kata, dan pasien bisa berjalan saat beusia 15 bulan.
Pada hari ini, pasien kontrol dengan tanpa keluhan.

RPD:
Riwayat jatuh: disangkal
Riwayat tumor: disangkal
Riwayat operasi: disangkal
Riwayat kejang dengan/tanpa demam: (+)

RPK:
Riwayat tumor: disangkal
Riwayat kejang dengan/tanpa demam: disangkal
Riwayat hipertensi: disangkal
Riwayat DM: disangkal

Riwayat Sosial dan Lingkungan:

Ayah pasien bekerja sebagai pedagang online dan ibu pasien
sebagai apoteker. Pasien tinggal bersama kedua orang tua.
Lingkungan rumah cukup bersih, pencahayaan baik, ventilasi
udara baik, sumber air minum dari sumur. Pasien menggunakan
fasilitas BPJS kelas II.

Riwayat Imunisasi:
0 bulan: Hep B
1 bulan: BCG, Polio
2 bulan: Pentabio 1, Polio 1
3 bulan: Pentabio 2, Polio 2
4 bulan: Pentabio 3, Polio 3
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

9 bulan: Campak, MMR

Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap sesuai dengan Depkes 2013
Riwayat Nutrisi:
 Pasien diberikan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan.
 Pada usia 7 bulan-sekarang, pasien diberikan ASI dan
susu formula serta MP-ASI.
Kesan nutrisi cukup.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan: BB = 10 kg; TB = 80 cm
 Tinggi pasien sebanding dengan teman seusianya

Perkembangan:
 Pasien baru dapat bicara 1-2 patah kata.
Kesan pertumbuhan normal dan perkembangan terhambat

Status Gizi
1. Anamnesis: pasien memiliki nafsu makan yang cukup.
2. Pemeriksaan fisik: tidak ditemukan baggy pants, tidak
ditemukan rambut kecoklatan dan mudah
dicabut.Antropometri (berdasarkan chart WHO)
BB/U : -2 < Z Score < 0 (normoweight)
TB/U: -3 < Z Score < -2 (underheight)
BB/TB : -1< Z Score < 0 (normal)

O : KU : keadaan umum baik, compos mentis (E4V5M6)

VS: HR: 100x/menit
RR: 25x/menit
T: 36.7o
SiO2: 99%

Kepala: mesocephal
Mata : pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya positif
Hidung: Tidak ditemukan nafas cuping hidung
Mulut : Mukosa basah
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : Simetris, tidak ada retraksi
Pulmo: Terdapat suara dasar vesikuler,tidak ada suara napas
tambahan
Cor : bunyi jantung I dan II intensitas normal, tidak ada
bising
Abdomen : Supel, terdengar bising usus
Ekstremitas :Akral hangat, ADP kuat, CRT <2”.

+ +
FORM. KHUSUS DOKTER MUDA
Jl. Kol.Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

+ +

St. Neurologi:
R. Fisiologis: R. Patologis Meningeal sign
R. Bisep +2/+2 Pemeriksaan Pemeriksaan
R. Trisep +2/+2 babinsky (-), Kaku kuduk (-),
R.Patella +2/+2 chaddok (-), brudzinsky I/II (-),
R. Achilles +2/+2 gordon (-) kernig (-)
oppenheim(-)

Assesment:
1. Epilepsi umum simptomatik

Plan:
Pro EEG hasil pemeriksaan menyusul