Neurorehabilitasi Nyeri Kronis: Hubungan antara Nyeri, Gerakan, dan Persepsi

Status terkini dari Neurorehabilitasi Nyeri

Nyeri kronis muncul tidak hanya karena cedera organ perifer atau perubahan plastis
pada saraf tulang belakang, tetapi juga karena plastisitas di otak [1]. Oleh karena itu,
pengembangan intervensi yang didedikasikan untuk rehabilitasi nyeri harus terjadi melalui
pendekatan yang menyebabkan perubahan pada otak, alih-alih pendekatan yang hanya
memperlakukan organ perifer. Secara khusus, rasa sakit terdiri dari tiga aspek, termasuk
aspek sensorik, aspek kognitif, dan aspek emosional [2]. Dengan demikian, rehabilitasi otak
merupakan pendekatan yang akan menangani aspek kognitif dan emosional pada khususnya.
Plastisitas diamati di otak ketika nyeri kronis menetap untuk periode tertentu; ini
berlaku tidak hanya untuk rasa sakit yang disebabkan oleh kerusakan otak dan nyeri
neuropatik, tetapi juga untuk rasa sakit yang disebabkan oleh penyakit sistem motorik [3].
Area somatosensorik adalah pusat utama yang terlibat dalam aspek sensorik nyeri dan
dianggap bertanggung jawab atas nyeri akut. Oleh karena itu, intervensi langsung di bidang-
bidang ini melalui neurorehabilitasi tidak mungkin. Namun, penerapan neurorehabilitasi
untuk memperoleh perubahan yang efektif di daerah lain yang bertanggung jawab untuk rasa
sakit, termasuk lobus parietal, korteks insular, gingrus cingulate anterior, amygdala, dan
korteks prefrontal, telah mendapatkan perhatian baru-baru ini [4]. Lobus parietal dan korteks
prefrontal terutama terlibat dalam aspek kognitif nyeri; sebaliknya, korteks insular, gyrus
cingulate anterior, dan amigdala terutama terlibat dalam aspek emosionalnya.
 Neurorehabilitasi telah dilaporkan efektif dalam tugas persepsi dan pencitraan motorik
[5]. Tugas-tugas ini membagi persepsi, integrasi sensasi visual dan somatik, dan konsistensi
antara gambar dan informasi umpan balik berdasarkan gerakan aktual. Selain itu, metode
yang memfasilitasi dan menekan secara langsung aktivitas saraf otak menggunakan stimulasi
magnetik transkranial (TMS) atau stimulasi arus langsung transkranial (tDCS) telah
dikembangkan baru-baru ini dan diterapkan secara klinis.

Sebaliknya, area prefrontal dan abu-abu periaqueductal (PAG) terlibat dalam kontrol
penghambat nikotin difus (DNIC) difus dan penghilang rasa sakit plasebo. Karena hipofungsi
daerah prefrontal dianggap menyebabkan kronisitas nyeri, aktivasi daerah ini adalah kunci
untuk efek klinis neurorehabilitasi dalam beberapa kasus.

Plastisitas Saraf yang Dipicu oleh Ketidakmampuan

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa, secara umum, representasi somatotopik

dari area sensorik primer dan area motorik primer dimodulasi oleh perubahan dalam
pengalaman perseptual tubuh pada pasien dengan nyeri kronis. Derajat representasi
somatotopik korteks dan kekuatan nyeri ini berkorelasi. Perubahan dalam representasi
somatotopik dipengaruhi oleh durasi penyakit, imobilitas, dan pengurangan input
somatosensori yang disebabkan oleh imobilitas. Ini didasarkan pada mekanisme saraf di
mana rasa sakit menginduksi pengurangan dari gerakan dan berusaha untuk menghindari rasa
sakit, sehingga menyebabkan tidak terlatih, kelanjutan yang mengarah pada representasi
somatotopik yang menyempit dari bagian tubuh yang terkena; hal ini menghasilkan
hipofungsi pada area korteks yang terlibat dalam penekanan nyeri dan sebagai akibat dari
nyeri kronis (Gambar 1) [6]. Ini pada awalnya adalah mekanisme yang menjelaskan
perkembangan gangguan pergerakan setelah kerusakan otak, yaitu, patologi kelumpuhan.

Namun, disfungsi otak sekunder disebabkan oleh tidak digunakannya tubuh juga pada
pasien dengan rasa sakit yang tidak mengembangkan kerusakan otak secara normal, karena
rasa sakit alih-alih kelumpuhan. Kegagalan mekanisme penekanan nyeri karena disfungsi
kortikal mempengaruhi keparahan nyeri dan fungsi motorik. Selain itu, disinhibisi terjadi
pada area motorik primer pasien dengan sindrom nyeri regional kompleks (CRPS) [8].
Dengan demikian, saat ini diketahui bahwa imobilitas jangka panjang menyebabkan disfungsi
otak.
Perbedaan antara Simulasi Motor dan Persepsi

Pada nyeri akut, penambahan input sensorik ke tubuh mengarah ke

aktivitas yang berlebihan dari daerah yang berhubungan dengan nyeri, yang menyebabkan
terjadinya atau peningkatan rasa sakit, bahkan jika itu bukan stimulasi invasif. Pada
nyeri kronis, suatu mekanisme telah dilaporkan di mana ketidaksesuaian aktivasi daerah otak
diamati pada saat simulasi dan pencitraan, yang mengarah ke kronisitas rasa sakit akibat
terjadinya perbedaan sensorik (Gambar 2) [9]. Misalnya, pasien CRPS
menunjukkan aktivasi area sensorik dan motorik selama gerakan aktual,
sedangkan tidak ada aktivitas yang mirip dengan eksekusi motor yang diamati saat
citra motorik [10]. Aktivitas otak selama eksekusi motorik dan
citra motor biasanya setara. Namun, disosiasi antara keduanya diamati pada pasien CRPS
yang tidak menunjukkan aktivasi selama pencitraan motorik. Dengan demikian, kegagalan
dari loop persepsi-gerak terjadi pada pasien dengan nyeri kronis. Perbedaan informasi ini
diamati pada pasien dengan nyeri kronis tampaknya menjadi penyebab gejala kelalaian
[11]. Fenomena ini terdiri dari dua gejala, termasuk pengabaian kognitif, di mana pasien tidak
merasa bahwa anggota tubuh yang sakit adalah tubuh mereka sendiri, dan pengabaian
motorik, di mana pasien tidak bisa menggerakkan anggota badan mereka yang sakit tanpa
memberikan perhatian yang berlebihan untuk sensasi visual mereka. Tabel 1 menyajikan
evaluasi konkret dari fenomena ini [12]. Pasien-pasien CRPS sering kali mengalami gejala
kelalaian, karena mereka menunjukkan agnosia jari, gangguan persepsi ukuran, peningkatan
ambang batas somatosensorik anggota badan yang sakit, dan pengurangan
aktivitas otak selama pencitraan motorik anggota badan yang sakit. Ini
gejalanya mirip dengan asomatognosia, yang lebih tinggi
disfungsi otak yang terjadi setelah kerusakan otak. Kami melaporkannya
gejala-gejala seperti kelalaian ini juga terjadi pada penyakit sistem motorik
[13].

Rehabilitasi Menggunakan Motor Illusion Berdasarkan Stimulasi Getaran

Dalam durasi imobilitas, juga penting dalam mencegah kronisitas bagaimana

mempertahankan representasi somatotopik. Namun, ketika rasa sakit muncul, sulit untuk
memasukkan informasi aferen ke otak dari pinggiran melalui gerakan wajib. Selain itu,
casting bagian yang terkena setelah cedera seperti kerusakan ligamen atau patah tulang, atau
setelah operasi, adalah perawatan medis klasik dan dianggap berguna untuk memfasilitasi
proses penyembuhan jaringan yang rusak. Namun, sekitar 40-50% pasien mengalami CRPS
atau allodynia dari imobilitas yang disebabkan oleh pemasangan cast[14].

Seperti yang ditunjukkan di atas, jika aktivitas otak yang dicatat pada saat eksekusi
motorik atau citra motor adalah setara, aktivitas otak yang terkait dengan bagian tubuh dapat
dipertahankan dengan menginduksi citra motorik atau ilusi motorik, yang dapat mencegah
kronisitas nyeri. Beberapa pendekatan rehabilitasi berdasarkan teori ini telah dirancang. Di
antaranya, intervensi yang menggunakan ilusi motorik atau citra motorik. Sebagai contoh,
satu metode menginduksi ilusi motorik di mana pasien merasa seolah-olah gerakan oleh
sendinya sendiri telah terjadi dengan memahami bahwa otot telah diperpanjang karena
stimulasi oleh input aferen dari proyeksi gelendong otot, disebabkan oleh stimulasi getaran
tendon.

Baru-baru ini kita menunjukkan bahwa, dalam hal ini, otak juga diaktifkan setara
dengan eksekusi motor. Karena ilusi motor termotivasi oleh getaran
stimulasi tendon tidak menyebabkan gerakan nyata, itu dapat menyebabkan motorik
ilusi dengan mengurangi rasa sakit. Apakah ilusi motor disebabkan oleh
stimulasi getaran mempengaruhi rasa sakit atau rentang gerak sendi miliki
diselidiki. Dilaporkan bahwa efek yang lebih ditingkatkan dan instan dari
pengurangan rasa sakit luar biasa pada kelompok yang diberi stimulasi getaran
selain 10 minggu normal rehabilitasi, seperti pijat, drainase, terapi okupasi, fisioterapi, dan
stimulasi listrik [15]. Sebaliknya, dilaporkan aktivitas gerak yang sesuai berhubungan
daerah, termasuk daerah motor utama, terjadi selama gerakan tangan setelah pengangkatan
gips tangan dan jari sendi yang menyebabkan imobilitas selama periode (5 hari) di mana
stimulasi getaran ditambahkan, sedangkan aktivitas daerah tersebut berkurang pada kelompok
yang tidak menerima stimulasi getaran [16] Kami melakukan intervensi untuk menginduksi
ilusi motorik di pasien yang memerlukan gips setelah operasi untuk fraktur distal
tepi jari-jari dengan menambahkan stimulasi getaran selama 7 hari ke
sendi tangan yang tidak menimbulkan rasa sakit di sisi yang tidak terpengaruh; kami
menemukan itu hanya kelompok yang diberi stimulasi getaran yang memperlihatkan
efek pada rasa sakit dan rentang gerak sendi tangan setelah pengangkatan
para pemain [17]. Kami juga menunjukkan bahwa tugas identifikasi sentuhan
diberikan kepada dua pasien yang anggota tubuhnya diamputasi karena
gangren diabetes mengungkapkan efek mengurangi rasa sakit dari protease
nyeri tungkai, meskipun ini bukan merupakan ilusi motorik yang disebabkan
oleh stimulasi getaran [18].

Rehabilitasi Menggunakan Motor Illusion Berdasarkan Persepsi Visual

Sebuah kotak cermin adalah sebuah kotak dengan dua cermin di tengah (satu
menghadap setiap jalan), diciptakan oleh Ramachandran untuk membantu mengurangi rasa
sakit tungkai phantom, di mana pasien merasa mereka masih memiliki anggota badan setelah
diamputasi. Ini disebut terapi cermin. Ini didasarkan pada prinsip adanya konsistensi antara
informasi memori berdasarkan pada sensasi somatik dari tangan yang hilang (sensasi
somatik) dan informasi yang didasarkan pada induksi ilusi visual (persepsi visual) [19].
Bahkan, mitigasi nyeri tungkai phantom menggunakan intervensi ini telah dilaporkan [20-
22]. Di antara berbagai efek intervensi terverifikasi dari terapi cermin pada nyeri, penelitian
dilakukan oleh Sumitani et al. [22]. menarik. Laporan mereka mengungkapkan bahwa kasus-
kasus yang menunjukkan efek intervensi mengalami rasa sakit dengan karakteristik terkait
sensibilitas proprioseptif (mis. Memutar), sedangkan intervensi tidak begitu efektif untuk
nyeri dengan karakteristik yang berhubungan dengan sensibilitas reseptif kulit (seperti
ditusuk oleh pisau). Selain itu, para penulis menyebutkan kegunaan perawatan diri nyeri
tungkai phantom menggunakan gerakan sukarela tungkai phantom yang diperoleh dengan
terapi cermin. Mereka juga melaporkan bahwa, dalam kasus kemunculan tak disengaja dari
sensasi tungkai phantom yang tidak nyaman disertai dengan kinesthesia, membuat gerakan
involunter tungkai phantom, dan dengan demikian memusuhi gerakan tak disengaja,
memungkinkan perawatan rasa sakit secara mandiri.
Ini bukan hanya fakta yang sangat menarik mengenai pendidikan pasien, tetapi juga
menunjukkan bahwa simulasi gerakan yang tepat dapat mengendalikan rasa sakit.
Sebaliknya, diketahui bahwa pengakuan subyektif dari garis tengah pasien CRPS sendiri
condong ke sisi yang terkena. Sumitani et al. [23] melakukan tes adaptasi prisma selama 2
minggu, di mana pasien CRPS menunjuk indeks dengan mengenakan tugas adaptasi prisma
dan melaporkan bahwa pengakuan mereka terhadap garis tengah tubuh dinormalisasi dan
bahwa rasa sakit, edema, dan perubahan warna kulit meningkat. Rasa sakit yang disebabkan
oleh distorsi gambar tubuh tampaknya disebabkan oleh kegagalan integrasi sensorimotor dan
dianggap karena kegagalan jaringan dua arah antara daerah premotor dan lobus parietal
posterior [9]. Kami mengkonfirmasi aktivitas lobus parietal dan area premotor selama tugas
adaptasi prisma [24].

Rehabilitasi Menggunakan Citra Motor

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pencitraan motor menyebabkan efek

positif dari pengurangan rasa sakit. Sebagai contoh, intervensi yang dibuat oleh Moseley
terdiri dari 1) tes orientasi kiri kanan di mana subjek mengidentifikasi tangan dalam foto yang
disajikan sebagai tangan kiri atau kanan, 2) tes citra gerakan yang diminta secara mental, dan
3) terapi cermin. Pemberian intervensi ini dalam urutan 1) sampai 3) telah dilaporkan
menyebabkan pengurangan rasa sakit [25]. Peningkatan disosiasi yang ditunjukkan pada
Gambar 2 dianggap sebagai mekanisme yang mendasari pengurangan rasa sakit ini. Secara
singkat, fungsi motorsimulasi dibuat konsisten dengan informasi aferen yang dihasilkan oleh
eksekusi motor melalui peningkatan citra gerakan. Meskipun pendekatan rehabilitasi
menggunakan simulasi getaran yang dijelaskan di atas menghasilkan gerakan ilusi di otak
dengan cara bottomup menggunakan informasi aferen dari pinggiran, pencitraan motor ini
mengarah pada pembentukan gerakan ilusif secara top-down berdasarkan memori di otak.

Namun, perawatan harus diambil mengenai intervensi menggunakan pencitraan

motorik, karena rasa sakit telah dilaporkan meningkat dalam hubungan dengan pencitraan
motorik. Penghapusan aspek emosional dari rasa sakit, seperti ketakutan dan kegelisahan,
oleh pencitraan motorik dapat menyebabkan ingatan akan rasa sakit. Kami mengembangkan
terapi pengamatan gerak berdasarkan pengakuan tatapan mata, seperti yang ditunjukkan pada
gambar 3, sebagai ukuran untuk mengatasi masalah ini [26,27]. Tugas ini dirancang untuk
pasien dengan nyeri leher. Dalam tugas ini, pasien mengamati gerakan melingkar kepala dan
leher orang lain dan diminta untuk menebak apa yang orang lain maksudkan untuk diamati
berdasarkan gerakan itu. Ketika mengasumsikan niat ini, pasien harus mensimulasikan
gerakan dengan mengamati gerakan orang lain dari belakang, seolah-olah pasien membuat
gerakan melingkar. Ini menghasilkan pengurangan rasa sakit yang signifikan dan peningkatan
rentang gerak leher-sendi dalam kelompok yang mensimulasikan gerakan leher dengan
mencoba membaca indeks mana yang hendak diamati orang lain dibandingkan dengan
kelompok yang hanya mengamati gerakan orang lain tanpa mengasumsikan niat mereka.
Tingkat efek ini secara signifikan lebih tinggi daripada yang diamati pada kelompok yang
menerima intervensi melalui fisioterapi, termasuk stimulasi listrik dan terapi traksi. Sebelum
intervensi ini, kami menunjukkan bahwa daerah yang terkait dengan gerakan diaktifkan
selama tes ini menggunakan teknik pencitraan otak.

Pengaruh Latihan pada Supresi Nyeri

Studi yang menyelidiki pengaruh jenis latihan pada nyeri melaporkan bahwa skor
ekspresi emosional pada kuesioner nyeri McGill menurun setelah berjalan dibandingkan
dengan setelah berjalan [28]. Sebaliknya, ambang nyeri dan skor sensasi subyektif setelah
pemberian stimulasi tidak berbeda antara kedua kondisi. Selain itu, ekspresi b-endorphin,
yang menyebabkan euphoria dan menghilangkan rasa sakit, meningkat dalam kondisi berlari
[29]. Kami mengkonfirmasi bahwa pemberian tes olahraga tingkat menengah menggunakan
ergometer sepeda meningkatkan pelepasan serotonin. Sebaliknya, sebuah penelitian yang
menyelidiki daerah otak yang menunjukkan perubahan dalam pengikatan opioid yang terkait
dengan penghilang rasa sakit setelah berjalan menegaskan bahwa pengikatan opioid menurun
(opioid endogen dilepaskan) di lobus frontal, cingulate gyrus, korteks insular, dan
hippocampus [30] .

Dengan demikian, meskipun ada bukti penghilang rasa sakit karena pelepasan opioid
endogen yang disebabkan oleh gerakan, ada juga indikasi bahwa tidak ada efek penghilang
rasa sakit terjadi pada pasien dengan nyeri kronis karena tidak adanya pelepasan opioid
endogen. Karena alasan itu, langkah tertentu diperlukan saat melakukan intervensi
menggunakan gerakan kotor. Sebagai contoh, telah terbukti bahwa gerakan meminta bagian
tubuh yang dekat dengan bagian yang mengembangkan rasa sakit adalah intervensi yang
efektif. Bagaimanapun, karena adanya hubungan antara aktivitas tubuh dan rasa sakit,
penambahan hubungan mereka dengan fungsi otak akan memungkinkan kita untuk
mengatakan bahwa peningkatan aktivitas tubuh mengarah pada peningkatan aktivitas di
wilayah yang mengatur rasa sakit, seperti bagian dorsolateral area prefrontal, selama
stimulasi nyeri. Sebaliknya, aktivitas yang lebih rendah menyebabkan peningkatan aktivitas
pada saat stimulasi nyeri di daerah yang terlibat dalam aspek sensorik nyeri, seperti area
sensorik primer dan lobus parietal. Rangkaian pencapaian seperti itu akan memungkinkan
kita untuk mengatakan bahwa melakukan gerakan yang diberikan juga penting untuk
mengaktifkan mekanisme saraf yang menekan rasa sakit. Neurorehabilitasi baru, teknik
tersebut harus diterapkan pada pasien dengan nyeri kronis.

Pain-relief Effects of Neuromodulation Techniques by TMS or tDCS

Terapi TMS (TMS) berulang untuk nyeri kronis semakin diadopsi sejak laporan aslinya
oleh Migita et al. Stimulasi yang digunakan dalam RTM secara luas diklasifikasikan menjadi
tiga jenis: diberikan ke area motor primer sisi berlawanan dari bagian yang terkena, diberikan
ke bagian dorsolateral area prefrontal, dan diberikan ke lobus parietal. Hirayama dkk. [32]
dilaporkan itu, di antara stimulasi yang diberikan ke beberapa daerah di Indonesia pasien
dengan nyeri kronis menggunakan RTM, hanya stimulasi Area motor primer menghasilkan
efek pengurangan nyeri. Prinsip dari terapi ini adalah normalisasi fungsi primer
area motor, wilayah yang sesuai di sisi yang terkena, dengan menyebabkan penolakannya
melalui penindasan aktivitas primer area motor, wilayah yang sesuai di sisi yang tidak
terkena. Kita memperkirakan bahwa rasa sakit berkurang dengan penyesuaian aktivitas otak
ini. Sebaliknya, laporan lain menyatakan bahwa terapi diberikan untuk mengelola
sakit wajah setelah pencabutan gigi dalam kasus depresi menggunakan RTM di
bagian dorsolateral dari daerah prefrontal menghasilkan pengurangan rasa sakit
[33]. Selain itu, sebuah laporan baru-baru ini menunjukkan bahwa terapi untuk nyeri kronis
dan gejala depresi menggunakan TMS di bagian dorsolateral daerah prefrontal menyebabkan
pengamatan efek yang sama [34]. Kapan rasa sakit kronis berlanjut, gejala depresi diamati
dan area prefrontal menunjukkan hipofungsi. Serangkaian intervensi ini
didasarkan pada teori yang menurutnya rasa sakit berkurang sebagai hasilnya dari upaya
untuk meningkatkan gejala depresi melalui induksi kegembiraan di area prefrontal oleh RTM.
Data yang terkait dengan tDCS juga terakumulasi. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi
efek penyesuaian noninvasif dari potensial membran saraf kortikal,
seperti yang diperoleh dengan menggunakan tDCS, pada pereda nyeri yang terkait dengan
aspek sensorik nyeri [35,36]. Selain itu, mengenai efek tDCS pada aspek emosional rasa
sakit, dikonfirmasi bahwa tDCS di area prefrontal secara signifikan mengurangi
ketidaknyamanan dalam subjektif evaluasi [37]. Seperti yang kami konfirmasikan bahwa
tDCS mengurangi ketidaknyamanan pada aspek emosional rasa sakit, dan pada saat itu area
prefrontal diaktifkan (penurunan frekuensi α-band dan peningkatan frekuensi β-band) [38],
penerapan neuromodulasiteknik untuk terapi nyeri kronis akan mendapat perhatian dalam
masa depan. Namun, prognosis jangka panjang dari neuromodulation ini
teknik belum dilaporkan. Ini adalah tugas masa depan.