Sebuah Video Game dengan Foot Switch untuk Meningkatkan Kemampuan Berjalan

dan Keseimbangan pada Anak-anak dengan Cerebral Palsy

Pendahuluan

Pemulihan dan peningkatan dalam berjalan dan keseimbangan sangat penting untuk
kehidupan sehari-hari anak-anak dengan CP [1,2]. Performa berjalan, seperti pemogokan
tumit, membutuhkan fleksor pergelangan kaki untuk melakukan gerakan yang terkoordinasi
[3]. Anak-anak dengan CP harus berlatih gerakan berulang kali untuk mempromosikan
kontrol motorik tungkai bawah mereka, terutama kontrol pergelangan kaki. Peningkatan
aktivasi anterior tibialis dapat mengatasi kelenturan dan kekakuan fleksor plantar, selama
pelatihan gaya berjalan untuk CP [2,4]. Latihan dorsofleksi pergelangan kaki termasuk
penguatan otot, dan fleksibilitas sendi pergelangan kaki untuk mencegah kontraktur fleksor
plantar, yang penting untuk gaya berjalan dan keseimbangan, dan kemampuan berjalan ini
dapat difasilitasi dengan pengulangan [5,6].

Para peneliti semakin menyadari pentingnya kemampuan fungsional dan

mempertimbangkan efek intervensi pada anak-anak dengan cerebral palsy (CP) dari berbagai
tingkat kemampuan. Teori sistem dinamis berpendapat bahwa perilaku motorik tergantung
pada interaksi faktor-faktor dalam anak, tugas dan subsistem lingkungan dan bahwa solusi
motorik spesifik dipengaruhi dari tiga sumber, karakteristik anak; tuntutan tugas; dan
pengaruh lingkungan [7-8]. Karakteristik anak-anak mewakili tidak hanya gangguan fisik
tradisional yang dipertimbangkan dalam rehabilitasi anak-anak dengan CP (mis. Tonus otot,
rentang gerak, keseimbangan) tetapi juga karakteristik non-fisik seperti motivasi, perhatian,
dan kognisi [9].

Seperti yang didalilkan oleh teori pembelajaran motorik, pengulangan, umpan balik,
dan motivasi dianggap faktor kunci untuk meningkatkan gerakan [10,11]. Video game (VG)
untuk rehabilitasi dapat mempromosikan prinsip-prinsip pembelajaran motorik kunci ini dan
telah terbukti efektif untuk meningkatkan keseimbangan dan kinerja berjalan pada anak-anak
dengan CP [12,13]. Sesuai dengan tinjauan sistematis dari 40 studi tentang pembelajaran
motorik melalui lingkungan virtual pada anak-anak dengan CP, ada peningkatan
pembelajaran tugas motorik yang secara statistik signifikan, peningkatan fungsi motorik, dan
transfer positif kemampuan motorik dalam lingkungan alami [12]. Rehabilitasi VG menyoroti
peran otot pergelangan kaki dalam latihan kiprah, dan program pelatihan ini mencakup
konsep perawatan berulang yang menjanjikan, spesifik tugas, berulang-ulang, seperti berdiri
dan berjalan [13].

Pelatihan berbasis komputer menjadi lebih populer karena biayanya yang rendah,
potensi untuk praktik mandiri dan digunakan di rumah [14]. Teknologi VG menggabungkan
informasi sensorik interaktif untuk terapi, seperti pelatihan keseimbangan, untuk anak-anak
dengan CP [15-16]. Alih-alih menggunakan peralatan yang kompleks dan mahal, penelitian
ini menggunakan rehabilitasi VG dengan saklar kaki untuk meningkatkan partisipasi dan
meningkatkan gerakan pergelangan kaki dengan mengubah antarmuka untuk bermain game
online dan menentukan permintaan gerakan. Namun, ada bukti terbatas yang menunjukkan
hubungan antara rehabilitasi VG yang dimodifikasi, kontrol keseimbangan, dan kinerja
berjalan pada anak-anak dengan CP. Oleh karena itu, pertanyaan penelitian adalah: "Apakah
kontrol keseimbangan dan kinerja berjalan lebih baik dengan pelatihan VG tambahan yang
dimodifikasi menggunakan saklar kaki, dibandingkan dengan kegiatan setelah sekolah
sendirian untuk anak-anak dengan CP?"

METODE

DESIGN

Dalam uji coba terkontrol acak ini, peserta dialokasikan untuk pelatihan VG dan
kondisi perawatan standar secara acak. Seorang asisten peneliti yang bertanggung jawab atas
proses pengacakan dan rekrutmen. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan nomor acak
yang dihasilkan komputer dari generator nomor acak. Protokol untuk percobaan ini mengikuti
pedoman CONSORT 2010 [17], dan aliran peserta ditunjukkan pada Gambar 1.
PARTICIPANTS

Sebanyak 60 anak dari klinik rawat jalan rehabilitasi di Taiwan disaring oleh asisten
peneliti dan 12 anak dengan CP dikeluarkan karena mereka tidak memenuhi kriteria inklusi
(n = 9) dan memiliki kondisi medis yang berdampingan (n = 3). Kriteria inklusi untuk peserta
CP adalah: diagnosis klinis CP kejang, Sistem Klasifikasi Fungsi Motorik Bruto (GMFCS)
Tingkat I-III, dengan dorsofleksi pergelangan kaki yang sedikit aktif, dan kemampuan
berjalan dengan atau tanpa alat bantu. Anak-anak dengan masalah medis yang signifikan
tambahan atau berjalan parah dikeluarkan. Empat puluh delapan anak ditugaskan secara acak
ke kelompok intervensi atau kelompok kontrol (24 di setiap kelompok).

PROCEDURE

Intervensi VG dengan saklar kaki memberi tahu mediator yang dihipotesiskan tentang
aktivitas fisik dan motivasi yang menjadi target dalam program: praktik berulang, sikap
positif, dan kontrol pergelangan kaki yang dirasakan di layar. Pada kelompok intervensi,
fleksi pergelangan kaki plantar dilakukan dengan menekan saklar kaki (mouse), dan
dorsofleksi pergelangan kaki terjadi dengan melepaskan saklar kaki. Para peserta dalam
kelompok intervensi harus menggunakan kaki mereka untuk mengendalikan komputer
daripada menggunakan mouse komputer untuk bermain game online (Gambar 2).
 Pada kelompok intervensi, fleksi pergelangan kaki plantar dilakukan dengan menekan
saklar kaki (klik kiri mouse), dan dorsofleksi pergelangan kaki dilakukan dengan melepaskan
saklar kaki. Setiap sesi termasuk peregangan pasif (5 menit), gerakan aktif dengan permainan
PC (15 menit), istirahat (5 menit), dan gerakan aktif dengan permainan PC lagi (15 menit),
diikuti oleh periode pendinginan yang melibatkan peregangan pasif (5 menit) ). Game online
yang dipilih untuk penelitian ini mengharuskan peserta untuk menggunakan tombol kiri
mouse untuk mengoperasikan game; game online gratis yang digunakan dalam penelitian ini
dipilih dari alamat berikut: http: // www.gamesmomo.com. Intervensi VG disampaikan oleh
ahli terapi fisik pediatrik dengan pengalaman 5 tahun. Untuk kelompok intervensi, peneliti
mengatur rehabilitasi VG dengan foot switch yang dimodifikasi di sekolah-sekolah peserta.
Kelompok intervensi ini menerima 45 menit rehabilitasi VG dengan penggantian kaki yang
dimodifikasi di sekolah mereka selama sesi setelah sekolah sekali sehari selama periode 15
minggu. Sebaliknya, anak-anak dalam kelompok kontrol hanya menerima kegiatan setelah
sekolah. Program setelah sekolah di Taiwan termasuk pengayaan akademik dan persiapan
ujian.

TRAINING DEVICE

Peneliti menghubungkan tombol kiri mouse ke saklar kaki, sebagai perangkat yang
diusulkan untuk memodifikasi akses komputer, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2. Dua
puluh empat saklar kaki dimodifikasi untuk kelompok intervensi. Sakelar kaki terdiri dari
antarmuka mouse yang memungkinkan pengguna untuk mensimulasikan pemilihan klik kiri
menggunakan sakelar kaki. Bekerja dengan saklar kaki tunggal yang menggunakan klik
mouse kiri untuk aktivasi atau untuk game PC dan pengguna dapat mengaktifkan saklar kaki
mereka untuk memilih item. Mekanisme tindakan sakelar kaki adalah untuk memfasilitasi
dorsofleksi pergelangan kaki aktif untuk anak-anak dengan CP, karena pergelangan kaki
mereka sering dalam posisi fleksi plantar yang mengurangi serangan tumit normal. Biaya
material dari saklar kaki yang dimodifikasi adalah 12,5 USD. Tujuan menggunakan saklar
kaki yang dimodifikasi dan permainan internet gratis adalah untuk menyediakan rehabilitasi
yang tidak mahal. Sakelar kaki ini diaktifkan dengan menekan dan melepaskan pergelangan
kaki dorsofleksi (> 10 °). Literatur menunjukkan bahwa rentang gerak normal di pergelangan
kaki adalah dari 0 ° hingga 13 ° ~ 33 ° dorsofleksi, dan 10 ° dorsofleksi digunakan selama
berjalan [18,19]. Setelah pelatihan klinis, pasien dalam kelompok intervensi mengoperasikan
saklar kaki untuk bermain melalui dorsofleksi pergelangan kaki dan plantarflexion di rumah
untuk meningkatkan kemampuan berjalan, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.

OUTCOME ASSESSMENT

Semua sesi pengujian dilakukan oleh satu terapis okupasi dan satu terapis fisik. Kedua
evaluator tidak mengetahui tugas tersebut. Ada lima variabel hasil utama untuk mengukur
kinerja keseimbangan dan kemampuan berjalan, yang merupakan jalur bergoyang, daerah
bergoyang, laju ayunan, skor PBS, dan skor 1MWT. Penelitian ini menggunakan hasil dari
Midot Posture Scale Analyzer (MPSA-QPS200; platform gaya) untuk mengevaluasi jalur
goyangan, daerah goyangan, dan laju goyangan. Setiap pasien kemudian melakukan tiga
percobaan berdiri diam (masing-masing 30 detik) dengan mata terbuka. Lintasan CoP dari
percobaan tegakan diam dihitung dan digambarkan ke dalam lintasan rambling dan bergetar,
diukur sebagai kuantifikasi goyangan tekanan tengah (CoP Sway), area goyang elips, panjang
jalur CoP, dan laju goyang. Daerah goyangan elips (mm2) didefinisikan sebagai elips
kepercayaan 95% untuk rata-rata koordinat anterior, posterior, medial dan lateral [20,21].
Panjang jalur CoP (mm) didefinisikan sebagai panjang absolut dari gerakan jalur CoP selama
periode pengujian. Tingkat ayunan (mm / s) didefinisikan sebagai kecepatan rata-rata
pergerakan CoP selama periode pengujian.

Skala Keseimbangan Pediatrik (PBS), modifikasi dari Skala Keseimbangan Berg,

dikembangkan sebagai ukuran keseimbangan untuk anak-anak usia sekolah dengan gangguan
motorik ringan hingga sedang [22]. Sebuah studi tentang perubahan klinis minimal penting
(MCID) PBS pada 45 anak-anak dengan CP (rentang usia: 19-77 bulan), rentang MCID pada
PBS-statis, PBSdynamic, dan total PBS adalah 1,47-2,92, 2,23-2,92 , dan 3.66-5.83 masing-
masing. Data dan nilai-nilai MCID dapat membantu dokter dalam menafsirkan perubahan
dari waktu ke waktu dan dalam menilai intervensi [23]. PBS telah terbukti memiliki test-
retest dan reliabilitas antar penilai yang baik pada anak usia sekolah dengan gangguan
motorik ringan hingga sedang (ICC 3.1 = 0.998) [24].

Alternatif berbiaya rendah yang layak untuk penilaian gaya berjalan pada anak-anak
dengan CP adalah tes berjalan dengan validitas dan reliabilitas yang baik, seperti tes berjalan
oneminute (1MWT). Selama 1MWT, peserta diperintahkan untuk mulai berjalan ketika sinyal
diberikan dan terus berjalan di sekitar trek dengan tanda di setiap meter, selama satu menit.
Jarak diukur dengan pita pengukur manual menggunakan tanda di trek dan rentang MCID
pada 1MWT adalah 3,8 ~ 5,6 [25].

Wawancara untuk umpan balik peserta dilakukan untuk memahami jiwa dan kemajuan
anak-anak sehubungan dengan masalah yang dihadapi dalam berpartisipasi dalam terapi
(mis., "Bagaimana perasaan Anda saat berlatih dengan saklar kaki yang dimodifikasi?".

DATA ANALYSIS

Beberapa jenis data dikumpulkan dalam fase pre-test dan post-test: Sway path, Ellipse
area, sway rate, jarak 1MWT, PBS statis, PBS dinamis, PBS dinamis, total skor PBS, dan
umpan balik anak-anak. Analisis kovarians (ANCOVA) digunakan untuk mengidentifikasi
anak-anak yang paling diuntungkan dari perawatan, dengan skor pra-perawatan berfungsi
sebagai kovariat. ANCOVA memungkinkan penyesuaian untuk perbedaan awal antara
kelompok kontrol dan eksperimental untuk beberapa faktor prognostik, serta untuk
identifikasi perbedaan antara 2 kelompok studi setelah intervensi terapi dimulai. Program
perangkat lunak SPSS (SPSS Inc., Chicago IL, USA) untuk Windows digunakan untuk
melakukan analisis statistik. Nilai eta kuadrat (η2) parsial digunakan sebagai efek ukuran
temuan signifikan. Signifikansi statistik diasumsikan untuk p <0,05. Hasil analisis kekuatan
tercantum pada Tabel 1 untuk memberikan pembaca sebuah representasi yang terlihat dari
probabilitas menolak hipotesis nol ketika salah.
RESULT

Dua puluh empat anak dengan CP dalam kelompok intervensi dilatih untuk dorsofleksi
aktif intensif untuk bermain game online dengan saklar kaki untuk periode 15 minggu.
Informasi latar belakang untuk 48 peserta tercantum dalam Tabel 2.

PERFORMANCE ON MPSA AND FUNCTIONAL TESTS

Hasil tes ANCOVA tercantum dalam Tabel 2 dan diagram batang adalah daftar pada
Gambar 3. Diagram batang menyediakan presentasi visual dari nilai tes antara kelompok
intervensi dan kelompok kontrol. Efektivitas intervensi dijelaskan dalam bagan batang, yang
menunjukkan bahwa intervensi sakelar kaki VG dapat meningkatkan gerakan pergelangan
kaki dan menguji kinerja (batang persegi panjang digunakan untuk perbandingan antara
kedua kelompok). Dalam post-test, kedua kelompok menunjukkan perbedaan yang signifikan
dalam kinerja bergoyang CoP (daerah bergoyang, F = 12,54, p = 0,001; area elips, F = 6,74, p
= 0,013; laju ayunan, F = 4,94, p = 0,031 ). Perbedaan kelompok juga menunjukkan
perbedaan signifikan dalam tes fungsional (1MWT, F = 5,72, p = 0,021; PBS statis, F = 7,06,
p = 0,011; Dinamika PBS, F = 5,70, p = 0,021; total skor PBS, F = 9,57, p = 0,003), dan
kinerja juga mengungkapkan bahwa anak-anak dalam kelompok intervensi menunjukkan
peningkatan keseimbangan fungsional setelah pelatihan VG.

Hasil ANCOVA menunjukkan bahwa sesi rehabilitasi VG tampaknya mempengaruhi

kinerja berjalan dan kontrol keseimbangan anak-anak dalam kelompok intervensi.

PARTICIPANT INTERVIEW RESULTS

Semua peserta eksperimental menunjukkan bahwa mereka menemukan latihan VG

menyenangkan dan menarik, membuat pernyataan seperti "itu menyenangkan dan menarik".
Bermain latihan VG yang memicu dampak emosional positif (stabilitas emosional,
optimisme), dan fungsi positif (keterlibatan, hubungan positif, kompetensi & pencapaian).
Berpartisipasi dalam rehabilitasi VG, memungkinkan anak-anak dengan CP untuk
berpartisipasi aktif dan mendapatkan kontrol atas permainan, alih-alih latihan rutin yang
membosankan.
DISCUSSION

Intervensi saklar kaki VG lebih efektif dalam meningkatkan berjalan dan

menyeimbangkan daripada hanya kegiatan rutin setelah sekolah. Peningkatan kecepatan
kiprah mungkin disebabkan oleh peningkatan kontrol pergelangan kaki aktif dan kecepatan
gerakan. Ketika melakukan latihan VG, anak-anak harus melakukan dorsofleksi pergelangan
kaki dengan cepat untuk menghasilkan tindakan selanjutnya dari fleksi pergelangan kaki.
Sebuah studi sebelumnya juga telah mendukung temuan bahwa teknologi bantuan
meningkatkan partisipasi selama kegiatan VG [12,15].

Rata-rata Perbedaan Penting Klinis Minimal (MCID) 1MWT adalah 4,8 m dalam
penelitian oleh Hassani et al (2014). Perubahan 1MWT antara pre-test dan post-test pada
kelompok intervensi adalah 5,4 m yang lebih tinggi dari 4,8 m, dan perubahan pada
kelompok kontrol adalah 1,4 m yang lebih rendah dari 4,8 m. Ini menunjukkan bahwa
peningkatan pada kelompok intervensi setelah pelatihan VG secara klinis signifikan dalam
1MWT. Namun, rata-rata Perbedaan Penting Secara Klinis Minimal (MCID) dari PBS adalah
1,47 poin untuk keseimbangan statis PBS, 2,23 untuk keseimbangan dinamis PBS, dan 3,66
untuk total PBS dalam penelitian oleh Chen et al [23]. Perubahan PBS dalam studi Chen
lebih dari MCID yang ditemukan dalam penelitian kami (1,1 poin untuk keseimbangan statis
PBS, 1,6 untuk keseimbangan dinamis PBS, dan 2,7 untuk total PBS).
Dalam studi ini, lingkungan bermain diciptakan di mana para peserta secara aktif
mengejar tantangan yang dapat dicapai, sehingga mereka tidak menunjukkan kelelahan dan
tetap termotivasi selama seluruh periode intervensi. Protokol pelatihan VG ini dengan saklar
kaki juga termasuk komponen kunci dari kontrol keseimbangan: pengulangan dan aktivitas
spesifik tugas dalam lingkungan multisensor. Temuan ini juga sesuai dengan penelitian
sebelumnya, dan menunjukkan bahwa latihan olahraga memiliki efek pelatihan pada kontrol
motorik dan kecepatan gaya berjalan adalah impor untuk anak-anak dengan CP [26-27].
Anak-anak memiliki tujuan untuk dicapai (mis., Mencetak poin terbanyak) saat berpartisipasi
dalam latihan VG, sedangkan dengan latihan berjalan tradisional, anak-anak tidak menerima
umpan balik pada rentang pergelangan kaki. Sebuah studi oleh Barlett et al. [28]
menunjukkan bahwa variabel motivasi memainkan peran dominan dalam mengendalikan
kinerja pada tugas rehabilitasi. Efek pelatihan VG dari saklar kaki konsisten dengan studi
Barlett, keduanya menunjukkan bahwa biofeedback dan motivasi belajar dapat meningkatkan
kontrol motorik. Temuan ini menunjukkan bahwa permainan interaktif dapat meningkatkan
kemampuan motorik anak-anak dengan CP melalui rehabilitasi VG.
LIMITATIONS AND FUTURE DIRECTION

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan, yang harus dipertimbangkan ketika

menafsirkan temuan. Studi longitudinal mungkin diperlukan untuk mengeksplorasi hubungan
sebab-akibat dan mengkonfirmasi apakah intervensi saklar kaki VG meningkatkan kontrol
pergelangan kaki seperti ditunjukkan di atas. Penelitian ini hanya berfokus pada 24 anak-anak
dengan CP kejang yang mampu mengendalikan stimulasi lingkungan melalui saklar kaki
yang dimodifikasi dengan melakukan dorsofleksi pergelangan kaki / plantar-fleksi. Studi
masa depan mengenai rehabilitasi VG harus fokus pada pelatihan gerakan melalui perubahan
kaki yang dimodifikasi dalam populasi klinis yang lebih besar, dan penggunaan berbagai
ukuran hasil yang terkait dengan transfer optimal ke fungsi dunia nyata. Studi di masa depan
mungkin juga fokus pada sistem yang dapat menargetkan beberapa sendi dalam populasi CP
dan menyelidiki efek pelatihan mereka.

CONCLUSION
Dalam studi ini, anak-anak dengan CP dalam kelompok eksperimen dan kontrol
menggunakan jenis video game yang sama dengan berbagai platform permainan. Hasil
penelitian menunjukkan perbedaan antara kedua perangkat (mouse vs adaptive foot switch)
tanpa ada gangguan lebih lanjut dari karakteristik motivasi permainan yang berbeda. Sistem
VG yang dikendalikan sakelar kaki dapat memberikan cara yang efektif untuk melatih
dorsofleksi pergelangan kaki / fleksi-plantar di lingkungan rumah. Anak-anak dengan CP
menunjukkan kontrol yang lebih baik terhadap keseimbangan dan kinerja berjalan dan juga
minat yang lebih besar dalam melakukan latihan yang sama (dorsofleksi pergelangan kaki
dan fleksi plantar) melalui sistem VG daripada sebagai latihan berjalan harian.