CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Rosalia Ayu Ramadhani
30101307070

Pembimbing:

dr. Lusito Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien

 Nama pasien : Ny. Z.I.

 No. RM : 01.34.03.80
 Usia : 23 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Butuh RT 01/ RW 04, Sumberrejo, Bonang,

Demak

 Pekerjaan : Tidak bekerja

 Ruang : Baitul Izzah 2
 Tanggal Masuk : 17 Januari 2018
 Tanggal Keluar : 20 Januari 2018
 Status Pasien : Umum

B. Data
1. Anamnesis
o Keluhan utama :
Badan lemas, sesak nafas
o Riwayat penyakit sekarang:
a. Onset : sejak 1 hari SMRS
b. Lokasi : seluruh badan, dada
c. Kronologi :1 hari sebelumnya pasien sempat dirawat RS
Darul Istiqomah dengan diagnosis efusi pleura, anemia, dan post
partum 45 hari. Karena pasien masih merasa sesak nafas, dan badan
terasa lemas kemudian dirujuk ke IGD RSISA.
 d. Kualitas : Keluhan sangat mengganggu, pasien tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan sesak di
bagian dada.
e. Kuantitas : Sesak dirasakan terus menerus.
f. Faktor memperberat: Saat pasien mengalami demam
g. Memperingan : Istirahat
h. Gejala lain : Batuk

o RiwayatPenyakitDahulu

Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat Thyfoid :+
Riwayat alergi obat :-
Riwayat Anemia :+

o RiwayatPenyakitKeluarga

Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-

o Riwayatsosial - ekonomi
Status pembayaran menggunakan dana pribadi (umum).
C. PemeriksaanFisik
Vital Sign
Dari IGD Tanggal 17 Januari 2018
◦ TekananDarah : 115/62 mmHg
◦ Frekuensi : 80 x/minutes
◦ Pernapasan : 23 x/minutes
◦ Suhu : 36,2 o C
◦ BB = 50 kg ; TB = 155 cm
◦ BMI = 50/2,40 = 20,83 (normoweight)

a. Status general
• Umum : Pasien terlihat lemas
• Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(+).
• Kepala : mesocephal, pusing (+)
• Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(+), sclera ikterik (-),
matakabur (-)
• Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), mimisan (-
), secret (-)
• Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidahkotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-).
• Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-), tidak bisa
menelan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran kelenjar
limfe (-)
• Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)
• Sistem GI : makan/minum (-), mual (-), muntah(-), BAB (+), BAK (+)
• Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)
 b. PF thorax
Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 23x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

Hyperpigmentasi (-), inflammation (-), spider nevi (-),
tumor (-), inflammation Hemithorax D=S, ICS Normal,
(-), spider nevi (-), Diameter AP < LL
Hemithorax D=S, ICS
Normal, Diameter AP <
LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax kanan>
kanan>kiri kiri

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-),
ICS normal, enlargement
of ICS (-), Sterm fremitus
paru-paru kanan menurun
PERKUSI Redup
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, enlargement of ICS(-),
Sterm fremitus paru-paru kiri
menurun
Redup

AUSKULTASI Vesikuler (+) menurun, Vesikuler (+) menurun, ronki (-)

ronki (-) , wheezing (-) , wheezing (-)
KESAN : Sterm fremitus
menurun pada paru-paru
kiri
Jantung :
INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Ictus cordisteraba di ICS VI line mid clavicula sinistra 3 cm ke medial, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI linea mid clavicula sinistra 3 cm ke
arah medial
AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI : NORMAL

c. Abdomen
INSPEKSI
Simetris, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+) Normal, bising aorta (-), bising a. Lienalis (-), bising a. Femoralis (-)
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 11
cm, liver span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+)
timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-)Massa (-),  Nyeri tekan (-) epigastrium, tidak
defence muscular (-) teraba pembesaran hepar,
permukaan rata, tepi rata, lien tidak
teraba
INTERPRETASI : NORMAL

d. Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
- Tanggal 17 Januari 2018
Pemeriksaaan Hasil Interpretasi Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin 1
Hemoglobin 8.2 L 11.7 – 15.5 g/dL
Hematokrit 26.0 L 33 – 45 %
Leukosit 6.32 3.6 – 11.0 Ribu/uL
Trombosit 488 H 150 – 440 Ribu/uL
Golongan A / positif
Darah/ Rh
Imunoserologi
HbsAg Non reaktif Non reaktif -
Kualitatif
Kimia
Cholesterol 187 <200 Mg/dL
Trigliserid 95 <160 Mg/dL
HDL 25 H Mg/dL
Cholesterol
Direct
LDL 153 H 60 – 130 Mg/dL
Cholesterol
Direct
Uric acid 2.6 2.6 – 5.7 Mg/dL
Ureum 14 10 – 50 Mg/dL
Creatinin 0.68 0.6 – 1.1 Mg/dL
darah
SGOT 40 H 0 -35 U/l
SGPT 62 H 0 – 35 U/l
Na, K, Cl
Natrium 141.5 135 – 147 Mmol/L
Kalium 3.96 3.5 – 5 Mmol/L
Chloride 106.5 H 95 – 105 Mmol/L
Interpretasi : Anemia, SGOT-SGPT , hiperchlorid

- Tanggal 19 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
Darah Rutin 1

Hemoglobin 11.3 L 11.7 – 15.5 g/dL

Hematokrit 35.4 33 – 45 %
Leukosit 4.81 3.6 – 11.0 Ribu/uL
Trombosit 469 H 150 - 440 Ribu/uL
Interpretasi : Normal

- Tanggal 17 Januari 2018

EKG
Interpretasi:
• Rytme : sinus
• Regularitas : regular
• Frekuensi : 1500/ 22 = 68
• Axis : Lead I (+), aVF (+) = NAD
• Zona Transisi : V3
• Gelombang p : 0,04 detik
• Interval PR : 0,04 x 6 = 0,24 detik
• Komplek QRS : 0,04 detik
• Gelombang Q : DBN
• Segmen ST : DBN
• Gelombang T : 0,04 x 5 = 0,20
Kesan : Normo Sinus Rythm
- Tanggal 13 Januari 2018
X FOTO THORAX PA

Cor : sebagian batas kiri jantung tertutup perselubungan

Pulmo : corakan vascular meningkat
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Tampak perselubungan pada sebagian bawah hemithoraks kiri
Diafragma kanan setinggi cosa XI posterior
Sudut kostofrenikus kanan kiri baik
Kesan
Cor sulit dinilai
Gambaran bronchitis
Gambaran efusi pleura kiri
E. Abnormalitas Data
Anamnesis:

 Lemas
 Pusing
 Sesak
 Batuk

PemeriksaanFisik:

 Lemas
 Kepala pusing
 Kulit pucat
 Konjungtiva anemis
 Thorax :
o Inspeksi thorax dinamis: asimetris
o Stem fremitus menurun
o Perkusi redup pada paru-paru kiri
o Auskultasi thorax vesicular menurun

PemeriksaanPenunjang:

Lab :

 Anemia
 SGOT-SGPT meningkat
 Hiperchlorid

X-Foto Thorax

 Cor sulit dinilai

 Gambaran bronchitis
 Gambaran efusi pleura kiri
 Problem List

1. Anemia
2. Efusi Pleura

F. Pembahasan Problem List

1.) Anemia
 Assessment :
Anemia Hipokromik Mikrositer, Anemia Normokromik Normositer
 IP. Dx:
Index eritrosit (MCV,MCH,MCHC), TIBC, Feritin, Besi serum,
Retikulosit
 IP. Tx:
Farmakologis
Sulfas Ferosus 3x200 mg
Vit. C 1x500 mg
 IP. Mx:
Darah rutin (Kadar Hb); Vital Sign; keadaan umum (lemah, malaise,
pale)
 IP. Ex :
Pengobatan reguler, istirahat

2.) Efusi Pleura

• Assessment:
- Transudat : sirosis hepatis, nefrotik syndroma, dialisis
peritoneum, hipoalbuminemia, glomerulonefritis, emboli
pulmonal, atelektasis paru, hidrotoraks, and pneumotoraks
- Exudat : Pneumonia, TBC, Ca.paru, trauma
• IP Dx : Rivalta test, diff.count leucosyt, pleura Biopcy
• IP Tx :
 • Pharmacology :
• Cefixim 2x100 mg
• Paracetamol 3x500 mg
• Non-Pharmacology : O2 canule 3L/minutes, Pungsi Pleura
• IP Mx :
• Vital Sign, monitoring cairan pleura
• IP Ex :
• Menjelaskan tentang penyakit tersebut kepada pasien
• Istirahat
• Batasi aktivitas
• Minum obat teratur