ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER :

CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG ICU RSUD 45 KUNINGAN

A. PENGKAJIAN
Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 75 tahun
Alamat : Jl. Raya Jalaksana No. 58/210 Rt 19/04
Tgl masuk RS : Selasa, 13 Februari 2018
Tgl pengkajian : Jumat, 16 Februari 2018 / Pkl. 13:00 WIB
Diagnosa medis : CHF (Congestive Heart Failure)
No. Medrek : 965430
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Alamat : Jl. Raya Jalaksana No. 58/210 Rt 19/04
Hub. Dengan klien : Anak

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian, pasien mengeluh sesak yang akan bertambah
jika beraktivitas atau berjalan, sesak yang dirasakannya sedang dan sering
 muncul setiap hari selama dirawat di RS terutama pada malam hari. Selain
itu pasien mengatakan badannya terasa lemas dan butuh istirahat.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
jantung dari sekitar 5 tahun yang lalu, sebelumnya pasien pernah dirawat
di Rumah Sakit ± 10 kali karena sering kambuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami penyakit yang sama dengan pasien (gagal jantung).
5. Riwayat alergi
Pasien mengatakan punya riwayat alergi terhadap dingin, dan akan
sesak ketika kedinginan.
6. Aktivitas Dasar
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Toileting 
Personal hygiene 
Berpakaian 
Mobilisasi dari tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi 
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan alat
4 : Tergantung total
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
4. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 108 kali/menit
RR : 29 kali/menit
Suhu : 36,2OC
5. Berat badan : 70 kg
6. Tinggi badan : 170 cm
7. Pemeriksaan Head to Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Rambut, Kepala, dan Wajah
Inspeksi : Tidak ada benjolan dikepala, normosefali, rambut
berwarna hitam dan sudah beruban.
Palpasi : Rambut dan kulit kepala tidak berminyak dan tidak kering,
distribusi sedikit, tidak teraba benjol dikepala.
b. Mata
Inspeksi : Sklera berwarna putih, konjungtiva ananemis, tidak ada
luka sekitar mata.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau peradangan.
c. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris antara telinga kiri dan kanan, tidak ada
serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, nyeri tekan
tragus (-)
d. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi, epistaksis (-),
tidak ada bantuan cuping hidung untuk bernafas.
Palpasi : Tidak ada benjolan di hidung.
 e. Mulut dan Membran Mukosa
Inspeksi : Cukup bersih, tidak tampak kering, bentuk bibir simetris,
sariawan / stomatitis (-), sianosis (-)
Palpasi : Tidak dikaji
f. Leher
Inspeksi : Tidak terlihat adanya kelainan, tidak ada luka, bentuk
simetris.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
g. Dada (Jantung & Paru)
Inspeksi : Bentuk simetris, terlihat pengembangan dada cepat.
Palpasi : Nyeri tekan (-), kardiomegali (-).
Perkusi : Redup pada paru.
Auskultasi : Protodiastolik gallop apeks (+) pada jantung.
h. Abdomen
Inspeksi : Scar (-), tidak tampak asites, tidak ada kelainan.
Auskultasi : Bising usus (+).
Palpasi : Asites (-), hepatomegali (-), nyeri (-).
Perkusi : Timpani.
i. Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (+), turgor kulit
bagus, edema (-).
Palpasi : Tidak ada pembengkakan atau edema.
Bawah
Inspeksi : Deformitas (-), edema pretibial (-).
Palpasi : Tidak ada edema.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (16 – 02 – 2018 Pkl. 06:13 WIB)

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. Hematologi lengkap
a. Haemoglobin 12,8 g/dl 14-18 g/dl Turun
 b. Leukosit 9,8 10ˆ3/L 4,0-10,0 Normal
c. Hematokrit 38,0 % 40,0-54 % Turun
d. Trombosit 225 ribu/L 150-450 Normal
e. Eritrosit 4,11 juta/L ribu/L Turun
4,50-5,90
juta/L
2. Pemeriksaan EKG
Irama : Sinus takikardia
HR : Aritmia
Gelombang P :-
Interval P-R :-
Gelombang QRS : 162 ms
Gelombang ST :-
3. Pemeriksaan Rongten
Hasil pemeriksaan rongten didapatkan adanya edema paru.

E. ANALISIS DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. DO : Beban tekanan berlebih Penurunan curah
 Hasil EKG jantung
menunjukan Kontraktilitas menurun
aritmia, ST-
elevasi Pengosongan ventrikel
 TTV (TD : 110/70 terhambat
mmHg, RR : 29
kali/menit, Nadi : Beban jantung berlebih
108 kali/menit)
 Takikardia Penurunan Curah

 Dispneu Jantung

 Hb : 12,8 gr/dl
 (rendah)
 Ht : 38 % (rendah)

DS :
 Pasien mengeluh
sesak sejak
setengah jam
sebelum masuk
rumah sakit.
2. DO : Beban tekanan berlebih Gangguan
 Takikardia pertukaran gas
 Hipoksia Kontraktilitas menurun
 Warna kulit
abnormal (pucat) Pengosongan ventrikel

 Frekuensi dan terhambat

kedalaman nafas
abnormal (RR : 29 Beban jantung berlebih

kali/menit nafas
cepat) Gagal Jantung

 Dispneu
Gagal pompa ventrikel

DS : kiri

 Edema paru
Beban atrium kiri
 Pasien mengeluh
meningkat
sesak

Aliran masuknya darah

dari vena pulmonal
terambat

Tekanan vena pulmonal

 meningkat

Edema paru

Gangguan Pertukaran
Gas
3. DO : Beban tekanan berlebih Ketidakefektifan
 Dispneu pola nafas
 Takipneu (RR : 29 Kontraktilitas menurun
kali/menit)
DS : Pengosongan ventrikel
 Pasien mengeluh terhambat
sesak sejak
setengah jam Beban jantung berlebih
sebelum masuk
rumah sakit. Gagal Jantung

 Pasien mengatakan
sesak bertambah Gagal pompa ventrikel

ketika berjalan kiri

dekat.
 Pasien mengatakan Beban atrium kiri

sesak yang dirasa meningkat

sedang.
Aliran masuknya darah
dari vena pulmonal
terambat

Tekanan vena pulmonal

meningkat

Edema paru
 Fungsi pernafasan
menurun

Dispnea, sesak

Ketidakefektifan Pola
Nafas
4. DO : Beban tekanan berlebih Ketidakefektifan
 Tekanan darah : perfusi jaringan
110/70 mmHg. Kontraktilitas menurun perifer
 Kulit tampak pucat
 Hb : 12,8 g/dl Pengosongan ventrikel
(rendah) terhambat

DS : Pasien Beban jantung berlebih

mengatakan
kedinginginan daerah Gagal Jantung
kaki
Penurunan curah jantung

Suplay darah ke jaringan

menurun

Perifer tampak pucat dan

dingin

Ketifakefektifan Perfusi
Jaringan Perifer
5. DO : Beban tekanan berlebih Intoleransi
 Hb : 12,8 g/dl aktivitas
 Tampak lemah Kontraktilitas menurun
DS :
 Pasien mengeluh Pengosongan ventrikel
lemas dan perlu terhambat
bantuan untuk
bangun Beban jantung berlebih

Gagal Jantung

Penurunan curah jantung

Suplay darah ke jaringan

menurun

Nutrisi dan O2 sel

menurun

Metabolisme sel
menurun

Lemah dan letih

Intoleransi Aktivitas
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas,
perubahan irama jantung, ditandai dengan hasil EKG : aritmia, nadi 108
kali/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, Hb : 12,8 g/dl.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-kapiler, ventilasi-perfusi ditandai dengan bernafas abnormal (RR :
29 kali/menit, nafas cepat dan dalam), dispneu, takikardia.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot bernafas,
hiperventilasi, ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, takipneu,
dispneu, RR : 29 kali/menit.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
ketidaktahuan tentang proses penyakit (penurunan curah jantung) ditandai
dengan Hb : 12,8 g/dl (rendah), kulit pucat.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen, kelemahan ditandai dengan pasien mengeluh
lemas, tampak lemah, Hb : 12,8 g/dl (rendah).

G. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Penurunan curah NOC : NIC :
jantung  Cardiac pump Cardiac Care
berhubungan effectiveness  Evaluasi adanya nyeri
dengan perubahan  Circulation status dada (intensistas,
kontraktilitas,  Vital sign status lokasi, durasi)
perubahan irama Kriteria Hasil :  Catat adanya disritmia
jantung, ditandai  Tanda-tanda vital jantung
dengan hasil EKG : dalam rentang  Catat adanya tanda
aritmia, nadi 108 normal ( TD, nadi, dan gejala cardiac
kali/menit, tekanan RR ) output
darah 110/80  Dapat mentoleransi  Monitor status
 mmHg, Hb : 12,8 aktivitas pernafasan
g/dl.  Tidak ada edema  Monitor balance
paru cairan
 Monitos adanya
perubahan tekanan
darah
 Monitor adanya
dipsnea, fatigue,
takipnea
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital sign monitoring:
 Monitor TTV (TD,
Nadi, Suhu, RR)
 Monitor jumlah dan
irama jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Kolaborasi dalam
pemberian obat anti
aritmia
2. Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas  Respiratory status : Airway Management
berhubungan gas exchange  Posisikan pasien
dengan perubahan  Respiratory status : untuk
membran alveolar- ventilation memaksimalkan
kapiler, ventilasi-  Vital sign status ventilasi
perfusi ditandai Kriteria hasil :  Auskultasi suara
dengan bernafas  Mendemonstrasika nafas, catat adanya
 abnormal (RR : 29 n peningkatan suara tambahan
kali/menit, nafas ventilasi dan  Atur intake untuk
cepat dan dalam), oksigenasi yang cairan
dispneu, takikardia, adekuat mengoptimalkan
edema paru.  Tanda-tanda vital keseimbangan
dalam batas  Monitor respirasi dan
normal status O2
 Kolaborasi dalam
pemberian obat untuk
mengtasi edema paru.
Respiratory Monitoring
 Monitor rata-rata
kedalaman irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan
dada. Amati
kesimetrisan,
penggunana otot
tambahan, retraksi
otot supra clavicular
dan intercosta
 Monitor suara nafas
seperti dengkur
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
3. Ketidakefektifan NOC : NIC :
pola nafas  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation  Posisikan pasien
 dengan keletihan  Respiratory status : untuk
otot bernafas, Airway Patency memaksimalkan
hiperventilasi,  Vital sign status ventilasi
ditandai dengan Kriteria Hasil :  Monitor respirasi dan
pasien mengeluh  Tidak ada dypsneu status O2
sesak nafas, (mampu bernafas  Kolaborasi dalam
takipneu, dispneu, dengan mudah) pemberian O2
RR : 29 kali/menit.  Tanda-tanda vital Oxygen Therapy
dalam rentang  Atur peralatan
normal (TD, nadi, oksigen
RR)  Monitor aliran
oksigen
 Pertahankan posisi
pasien
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, RR
 Monitor kualitas nadi
 Monitor pola
pernafasan abnormal
4. Ketidakefektifan NOC : NIC :
perfusi jaringan  Circulation status Manajemen sensasi
perifer Kriteria Hasil : perifer
berhubungan  Mendemonstrasika  Monitor adanya
dengan n status sirkulasi daerah tertentu yang
ketidaktahuan (tekanan systol dan hanya peka terhadap
tentang proses diastole dalam dingin / panas / tajam
penyakit (gagal rentang yang / tumpul
jantung) ditandai diharapkan)  Ajarkan individu
dengan Hb : 12,8  Mendemonstrasika untuk
g/dl (rendah), kulit n kemampuan mempertahankan
 pucat. kognitif ekstremitas yang
(berkomunikasi hangat
dengan jelas dan  Gunakan pakaian
sesuai hangat selama cuaca
kemampuan) dingin
 Menunjukan  Anjurkan pasien atau
orientasi keluarga untuk
memantau posisi
bagian tubuh pada
saat duduk, berbaring
atau mengubah posisi
 Kolaborasi dalam
pemberian analgetik

5. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan  Activity Tolerance Activity Therapy
dengan  Self Care ADLs  Bantu klien untuk
ketidakseimbangan Kriteria Hasil : mengidentifikasi
antara suplai dan  TTV (TD, nadi, aktivitas yang mampu
kebutuhan oksigen, RR, suhu) normal dilakukan
kelemahan ditandai  Mampu berpindah  Monitor respon fisik,
dengan pasien dengan atau tanpa emosi
mengeluh lemas, bantuan alat  Kaji faktor penyebab
tampak lemah, Hb :  Sirkulasi baik kelemahan
12,8 g/dl (rendah).  Status respirasi :  Monitor pola tidur
pertukaran gas dan dan lamanya tidur /
ventilasi adekuat istirahat pasien
 Mampu melakukan  Observasi adanya
aktivitas sehari- pembatasan klien
hari dalam melakukan
aktivitas
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnose Hari / Jam Tindakan Ttd &
Keperawatan Tgl Keperawatan / Nama
Respon Perawat
1. Penurunan curah Jumat 13.10 T : Memonitor TTV
jantung / 16 – WIB R : TD 110/70
berhubungan 02 – mmHg, nadi 108
dengan perubahan 2018 x/menit, rr 30
kontraktilitas, x/menit, suhu
perubahan irama 36,2°C
jantung, ditandai T : Mengkaji adanya
dengan hasil EKG : nyeri dada.
aritmia, nadi 108 R : Tidak ada nyeri
kali/menit, tekanan dada.
darah 110/70 T : Mencatat adanya
mmHg, Hb : 12,8 disritmia /
g/dl. aritmia.
R : Hasil EKG
menunjukkan
adanya aritmia.
T : Mencatat tanda-
gejala Cardiac
Output
R : TD 110/70
mmHg, aritmia,
dispnea, Hb 12,8
g/dL (rendah)
T : Memonitor status
cairan
R : IWL 25 hasil
dari (10 x 70) /
 24 jam.
T : Memonitor
adanya dispnea,
takipnea, fatigue
R : rr 29 x/menit,
tampak lemah
T : Menganjurkan
pasien untuk
menurunkan
stress
R : pasien tahu cara
menenangkan
pikirannya
T : Memonitor suhu,
warna, &
kelembaban kulit
R : kulit pasien
tampak pucat
T : Memonitor
frekuensi dan
irama pernafasan
R : Frekuensi &
irama pernafasan
cepat
T : Melakukan
kolaborasi dalam
pemberian obat
antiaritmia
R : EKG
menunjukkan
aritmia
2. Gangguan Jumat 13:10 T : Memposisikan
pertukaran gas / 16 – WIB pasien
berhubungan 02 – semifowler
dengan perubahan 2018 R : Pasien merasa
membran alveolar- nyaman dengan
kapiler, ventilasi- posisi semifowler
perfusi ditandai T : Mencatat
dengan bernafas pergerakan dada,
abnormal (RR : 29 mengamati
kali/menit, nafas kesimetris dada,
cepat dan dalam), penggunaan otot
dispneu, tambahan
takikardia. R : Dada simetris,
tidak ada
penggunaan otot
tambahan
T : Memonitor suara
nafas
R : Adanya suara
tambahan
T : Mengauskultasi
suara nafas
tambahan
R : Terdapat suara
nafas tambahan
T : Kolaborasi
dalam pemberian
obat untuk
mengatasi edema
paru.
R : Obat aminofilin
 ½ ampul.
3. Ketidakefektifan Jumat 13:10 T : Mempertahankan
pola nafas / 16 – WIB posisi pasien
berhubungan 02 – R : Posisi pasien
dengan keletihan 2018 dapat
otot bernafas, dipertahankan
hiperventilasi, T : Melakukan
ditandai dengan kolaborasi dalam
pasien mengeluh pemberian
sesak nafas, oksigenasi
takipneu, dispneu, R : Diberikan O2 4
RR : 29 kali/menit. lpm
T : Memonitor aliran
O2
R : Aliran O2 lancar
T : Memonitor
kualitas nadi
R : Nadi teraba
lemah
4. Ketidakefektifan Jumat 13:10 T : Memonitor
perfusi jaringan / 16 – WIB adanya daerah
perifer 02 – tertentu yang
berhubungan 2018 hanya peka
dengan terhadap dingin
ketidaktahuan R : Daerah
tentang proses ekstremitas terasa
penyakit dingin
(penurunan curah T : Menganjurkan
jantung) ditandai pasien / keluarga
dengan Hb : 12,8 untuk
 g/dl (rendah), kulit mempertahankan
pucat. ekstremitas yang
hangat
R : pasien mampu
mempertahankan
ekstremitas yang
hangat
5. Intoleransi aktivitas Jumat 13:10 T : Membantu
berhubungan / 16 – WIB pasien untuk
dengan 02 – mengidentifikasi
ketidakseimbangan 2018 aktivitas yang
antara suplai dan mampu dilakukan
kebutuhan oksigen, R : Pasien mampu
kelemahan ditandai duduk dengan
dengan pasien bantuan orang
mengeluh lemas, lain
tampak lemah, Hb : T : Memonitor
12,8 g/dl (rendah respon fisik, dan
emosi
R : Fisik pasien
tampak lemah
dan pasien
mampu
mengontrol
emosinya
T : Mengkaji factor
penyebab
kelemahan
R : Kelemahan
karena tidak
adanya suplai O2
 dalam tubuh
T : Memonitor pola
tidur dan lamanya
tidur / istirahat
pasien
R : Pola tidur tidak
teratur
T : Mengobservasi
adanya
pembatasan
pasien dalam
melakukan
aktivitas
R : Pasien dibatasi
dalam melakukan
aktivitas berat
selama sakit

I. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Hari Jam Evaluasi Ttd &
Keperawatan / Tgl Nama
Perawat
1. Penurunan curah Sabtu 10.00 S : Pasien mengatakan
jantung / 17 – WIB sesak berkurang
berhubungan 02 – O : Tekanan darah dan
dengan perubahan 2018 nadi normal, RR 26
kontraktilitas, x/menit, aritmia
perubahan irama A : Masalah teratasi
jantung, ditandai sebagian
 dengan hasil EKG P : Intervensi
: aritmia, nadi 108 dilanjutkan
kali/menit, tekanan
darah 110/70
mmHg, Hb : 12,8
g/dl.
2. Gangguan Sabtu 10.00 S : Pasien mengatakan
pertukaran gas / 17 – WIB sesak berkurang
berhubungan 02 – O : Nadi normal, RR 26
dengan perubahan 2018 x/menit, bernafas
membran alveolar- normal
kapiler, ventilasi- A : Masalah teratasi
perfusi ditandai sebagian
dengan bernafas P : Intervensi
abnormal (RR : 29 dilanjutkan
kali/menit, nafas
cepat dan dalam),
dispneu, edema
paru, takikardia.
3. Ketidakefektifan Sabtu 10.00 S : Pasien mengatakan
pola nafas / 17 – WIB sesak berkurang
berhubungan 02 – O : RR 26 x/menit
dengan keletihan 2018 A : Masalh sebagian
otot bernafas, tertasi
hiperventilasi, P : Intervensi
ditandai dengan dilanjutkan
pasien mengeluh
sesak nafas,
takipneu, dispneu,
RR : 29 kali/menit.
4. Ketidakefektifan Sabtu 10.00 S : Pasien mengatakan
perfusi jaringan / 17 – WIB tidak merasa
perifer 02 – kedinginan
berhubungan 2018 O : Tidak tampak pucat,
dengan tekanan darah
ketidaktahuan normal
tentang proses A : Masalah teratasi
penyakit P : Intervensi dihentikan
(penurunan curah
jantung) ditandai
dengan Hb : 12,8
g/dl (rendah), kulit
pucat.
5. Intoleransi Sabtu 10.00 S : Pasien mengatakan
aktivitas / 17 – WIB badan lemas
berhubungan 02 – O : Tampak lemas
dengan 2018 A : Masalah belum
ketidakseimbangan teratasi
antara suplai dan P : Intervensi
kebutuhan dilanjutkan
oksigen, 1. Atasi masalah
kelemahan diatas terlebih
ditandai dengan dahulu.
pasien mengeluh
lemas, tampak
lemah, Hb : 12,8
g/dl (rendah).