STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 47 Tahun
TTL : Semarang, 1 September 1969
Alamat : Jl. Sedayu Indah Perum. Salsabila RT 10 RW II
Bangetayu Semarang
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Pabrik
PeStatus Perkawinan : Kawin
No. CM : 0081536

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Benjolan Selakangan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh ada benjolan pada selakangan
kiri, muncul saat mengejan dan menghilang saat istirahat. Pada saat
batuk benjolan juga muncul dan kemudian menghilang. Tidak
nyeri, tidak mual, tidak muntah, tidak kembung, berak lancar,
kencing lancar.
± 6 bulan yang lalu, benjolan tersebut tidak bisa dimasukkan lagi,
menetap baik dalam keadaan berdiri maupun tiduran. Untuk berdiri
lama terasa pegel.. BAK (+) normal, BAB (+) normal, mual (-),
muntah (-), nafsu makan normal seperti biasa.
Karena keluhan tersebut, pasien memeriksakan ke puskesmas, oleh
dokter puskesmas pasien dirujuk ke Rumah Sakit Bhakti Wira
Tamtama pada tanggal 12 Oktober 2016.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
1
 2. Pasien tidak pernah menjalani operasi daerah perut
sebelumnya.
3. Riwayat diabetes mellitus disangkal.
4. Riwayat darah tinggi disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik yang kerjanya angkat barang.
Pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anak. Biaya kesehatan
ditanggung BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik, Compos mentis
Vital sign : T  110/80 mmHg
N  84 kali/menit
RR  20 kali/menit
T  36,50C
Kepala : Mesochepal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Telinga : Discharge (-/-)
Mulut : Bibir kering (-)
Leher : Simetris

Thorax :
 Paru-paru :

Inspeksi : Statis  hemithorak dextra dan sinistra

simetris

Dinamis  hemithorax dextra dan sinistra

simetris

2
 Palpasi : Tidak nyeri tekan, Stemfremitus hemithorax
dextra dan sinistra sama

Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

 Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea

midclavicula sinistra

Perkusi : Batas atas jantung ICS II linea sternalis

sinistra

Batas pinggang jantung  ICS III linea para

sternalis sinistra

Batas kanan bawah jantung  ICS V linea

sternalis dextra

Batas kiri jantung ICS V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler

Frekuensi  84 kali/menit

Irama  reguler

Suara tambahan  (-)

Abdomen dan genitalia

Inspeksi : Ada benjolan lonjong pada inguinal kiri, warna
seperti kulit sekitar

Palpasi : Benjolan di inguinal terletak diatas ligamentum

ingunalis, konsintensi lunak, batas tidak tegas,
3
 tidak nyeri tekan, benjolan tidak bisa dimasukkan
lagi. Testis teraba.

Perkusi : Perkusi perut timpani, pada benjolan tidak

dilakukan perkusi.

Auskultasi : Pada perut peristaltik (+) normal, sedangkan pada

benjolan terdengar peristaltik usus

Ekstremitas :
Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Pengisian kapiler < 2detik/< 2detik < 2detik/< 2detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
1. Hematologi
Hb : 14,4 gr%
Leukosit : 9.200 sel/mm3
Trombosit : 225.000 sel/mm3
Ht : 41,3 %
Eritrosit : 4,7 juta/mm3
MCV : 87,8 fl
MCH :30,7 pg
MCHC : 35 gr/dl
Penjendalan : 8’00”
Perdarahan : 4’00”

4
 2. Koagulasi
APTT/PTTK : 31,6 Control: 42,1
PT/PPT : 13,1 Control: 13,8
INR : 0,93

3. Kimia Darah
GDS : 106,7 mg/dl

3. EKG  Normo sinus Rithm

4. Foto Thorax PA  Cor dan Paru tak tampak kelainan

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Benjolan Selakangan kiri
DD : Hernia inguinalis lateralis sinistra irreponible
Hernia inguinalis lateralis sinistra reponible
Hernia inguinalis medialis sinistra irreponible
Hernia inguinalis medialis sinistra reponible
Tumor jaringan lunak (Soft tissue tumor)

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hernia inguinalis lateralis sinistra irreponible

VII. KOMPLIKASI
1. Inkarserasi
2. Strangulasi
3. Perforasi
4. Peritonitis
5. Sepsis

5
VIII. TERAPI
 Premedikasi
o Infus RL 30 tpm
o Inj. Ondancentron 3mg iv.
 Herniorapi
 Post herniorapi
o Inj. Cepraz 2 x 1 gr iv.
o Inj. Tofedex 3 x 25mg iv.
o L-core 1 x 1 sachet

IX. PROGNOSIS
Quo ad Sanam : Dubia ad Bonam
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

X. EDUKASI
1. Jangan melakukan aktivitas yang berat dan mengangkat benda
yang berat
2. Makan makanan yang cukup dan bergizi.
3. JIka ada keluhan segera periksa ke dokter.
4. Jika batuk segera memeriksakan diri ke dokter dan minum obat

6
Follow up
14 Oktober 2016
S : nyeri pada bekas luka operasi
O :
 Keadaan umum : baik, compos mentis
 Tanda vital :
o TD = 110/80 mmHg
o N = 80x/menit
o RR = 20x/menit
o T = 36,7oC
 Status lokalis :
o Inspeksi : tidak ada rembesan darah pada verban,
warna kulit di sekitar luka bekas operasi sama dengan
sekitar, oedem (-)
o Palpasi : nyeri tekan (+) pada bekas operasi, nyeri
tekan (-) pada sekitar luka.
A : Post Herniorapi Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra
P :
 Inf. RL 15 tpm
 Inj. Cepraz stop
 Inj. Tofedex 3 x 50mg
 Cefuroxime tab 2 x 500mg

15 Oktober 2016
S : nyeri pada bekas luka operasi
O :
 Keadaan umum : baik, compos mentis
 Tanda vital :
o TD = 110/80 mmHg
o N = 80x/menit
o RR = 20x/menit
o T = 36,7oC
7
  Status lokalis :
o Inspeksi : tidak ada rembesan darah pada verban,
warna kulit di sekitar luka bekas operasi sama dengan
sekitar, oedem (-)
o Palpasi : nyeri tekan (+) pada bekas operasi, nyeri
tekan (-) pada sekitar luka.
A : Post Herniorapi Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra
P :
 Pasien boleh pulang
 Cefuroxime tab 2 x 500mg
 Asam mefenamat tab 3 x 500 mg