No.

NAMA PESERTA JENIS KELAMIN

1 RIFQI NURIY LAKI-LAKI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

NB: Chief / Perwakilan Wahana harap diberi highlight warna kuning

PETUNJUK PENGISIAN
1 Pengisian data menggunakan HURUF KAPITAL (all capital letters)
2 Penulisan nama tidak perlu mencantumkan gelar
3 Jenis kelamin ditulis lengkap (Laki-laki / Perempuan), tidak disingkat (L/P)
4 Cantumkan semua nomor telepon/HP aktif (bila > 1, harap dicantumkan semua, diberi pemisahan ant
5 Asal FK ditulis dengan lengkap. Contoh: UNIVERSITAS DIPONEGORO, bukan UNDIP
6 Provinsi asal FK ditulis dengan lengkap. Contoh: JAWA TENGAH, bukan JATENG
7 Asal Keberangkatan ditulis kota awal Saudara pada saat hari pemberangkatan. Contoh: SEMARANG, at
8 Wahana RS ditulis lengkap sebagaimana tertulis dalam daftar wahana yang diterbitkan oleh Panitia Pu
9 Kolom Tanggal Berangkat, Moda Transportasi, dan Keterangan untuk sementara DIKOSONGKAN terleb
 REKAPITULASI DA
PERIO

NOMOR TELEPON AKTIF ASAL FK

081225864904/085865081633 UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

warna kuning

tidak disingkat (L/P)

arap dicantumkan semua, diberi pemisahan antarnomor menggunakan garis miring "/")
DIPONEGORO, bukan UNDIP
TENGAH, bukan JATENG
at hari pemberangkatan. Contoh: SEMARANG, atau SLAWI, dan lain-lain.
m daftar wahana yang diterbitkan oleh Panitia Pusat Internsip
erangan untuk sementara DIKOSONGKAN terlebih dahulu, menunggu informasi lebih lanjut
REKAPITULASI DATA PESERTA PROGRAM DOKTER INTERNSIP
PERIODE III (SEPTEMBER) TAHUN 2018
PROVINSI JAWA TENGAH

PROVINSI ASAL FK ASAL KEBERANGKATAN

JAWA TENGAH SEMARANG
IP

WAHANA (RS) TANGGAL BERANGKAT

RS. BHAYANGKARA TK. III SEMARANG
MODA TRANSPORTASI KETERANGAN