ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN MASALAH

____________________________________________________________________

DI __________________________________________________________________________

DISUSUN OLEH

NAMA MAHASISWA :

NIM :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PRODI D3 KEPERAWATAN BLITAR
Jl. Dr. Sutomo No. 56 Blitar
 KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien / keluarga

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Alamat :
No. Telp :
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Klg saat ini

Tahap Perkembangan Keluarga:

 Dapat dijalankan  Tidak dapat dijalankan  Bila tidak dijalankan, sebutkan: _
Daftar Anggota Keluarga :

No Nama Umur Gender Hubungan dg Pendidikan Pekerjaan

(L/P) KK
1.

2.

3.

4.

5.

6.
Genogram Keluarga

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi :  Baik  Disfungsional
Peran dalam Keluarga :  Tidak Ada Masalah  Ada Konflik
Nilai / Norma dalam Keluarga :  Tidak Ada Konflik Nilai  Ada Konflik
D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif :  Berfungsi  Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial :  Berfungsi  Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi :  Baik  Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang masalah kesehatan :  Baik  Kurang Baik
- Pencegahan penyakit :  Baik  Kurang Baik
- Perawatan penyakit :  Baik  Kurang Baik
- Pemanfaatan layanan kesehatan :  Baik  Kurang Baik
E. Pola Koping Keluarga
 Efektif  Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga : ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tipe Keluarga :
 Keluarga Inti
 Keluarga Besar
 Keluarga Campuran
F. Pola Aktifitas sehari-hari :

Pola Makan  baik  kurang baik

Pola Minum  baik  kurang baik
Istirahat  baik  kurang baik
Pola BAK  baik  kurang baik
 Pola BAB  baik  kurang baik
Pola Kebersihan Diri  baik  kurang baik
Olahraga  baik  kurang baik
Tingkat Kemandirian  baik  kurang baik
G. Perilaku Tidak Sehat :

Merokok  ya  tidak
Minum kopi  ya  tidak
Mengonsumsi garam berlebih  ya  tidak
Mengonsumsi gula berlebih  ya  tidak
Minuman beralkohol/obat  ya  tidak

dan zat adiktif

Sarana kesehatan yang digunakan : _________________________________________

Keluhan utama yang dirasakan : ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
H. Spiritual

Taat beribadah  ya  tidak

Kepercayaan yang berlawanan  ya  tidak

dengan kesehatan
Distress spiritual  ya  tidak
I. Psikososial
Keadaan emosi saat ini

 Marah  ya  tidak
 Sedih  ya  tidak
 Ketakutan  ya  tidak
 Putus asa  ya  tidak
 Stress  ya  tidak
Kurang interaksi dengan orang lain  ya  tidak
Menarik diri dengan lingkungan  ya  tidak
Konflik dengan keluarga  ya  tidak
Penurunan harga diri  ya  tidak
Gangguan gambaran diri  ya  tidak
J. Faktor Risiko Masalah Kesehatan

Tidak pernah / jarang periksa kesehatan  ya  tidak

Sosial ekonomi kurang  ya  tidak
Rumah / lingkungan tidak sehat  ya  tidak
Hubungan keluarga tidak harmonis  ya  tidak
Obesitas  ya  tidak
Status gizi kurang  ya  tidak
K. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
TD : ________________ Nadi : _________________
RR : ________________ Suhu : _________________
BB : ________________ TB : ___________________
Status mental :

 bingung  cemas  disorientasi

 depresi  menarik
Sistem
diri
kardiovaskular :

 Aritmia  Nyeri dada

 Distensi vena jugularis  Jantung berdebar Nyeri

spesifik :  Lokasi_______________________
 Tipe ______________________
 Durasi ____________________
 Intensitas__________________

Sistem Pernafasan :  Stridor  Ronchi  Wheezing

 Akumulasi Sputum

Sistem Integumen :
 Sianosis  Akral dingin
 Jaundice  Luka
Kapiler refill time  Diaphoresis
 Lebih dari 2 dtk  Mukosa mulut
 Kurang dari 2 dtk

Sistem Muskuloskeletal :

 Tonus otot berkurang  Paralisis

 Hemiparesis  ROM kurang
 Gangguan Keseimbangan
 Sistem Persyarafan :
 Nyeri kepala
 Reflek pupil anisokor
Sistem Perkemihan :
 Pusing  Tremor
 Paralisis : lengan kiri /  Anestesi daerah perifer
lengan kanan / kaki kiri
/ kaki kanan

 Disuria  Hematuria  Frekuensi

 Retensi  Inkontinensia
Sistem Pencernaan :

 Intake cairan kurang  Mual/muntah  Nyeri perut

 Muntah darah  Flatus  Distensi abdomen
 Colostomy  Diare  Konstipasi
 Bising usus  Terpasang sonde
Riwayat Pengobatan

 Alergi obat, sebutkan_____________________________________________________

Jenis obat yang dikonsumsi __________________________

Tingkat Kemandirian dalam Kehidupan sehari-hari, dengan memberikan tanda (√)

pada kolom yang sesuai

No Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

1. Makan dan minum
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur, dan aktifitas di kamar mandi
4. Berjalan di jalan yang datar
5. Naik turun tangga
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
7. Mengontrol buang air besar
8. Mengontrol buang air kecil
9. Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

L. Pengkajian Lingkungan
1. Ventilasi : (1) < 10% luas lantai (2) 10% luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah
(5) lainnya: ___________________
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) permanen (2) semi permanen (3) non permanen
Blitar,

( ______________________ )
 ANALISA DATA / PENGKAJIAN FOKUS

No Data Fokus Penyebab Masalah

1.

2.

3.

4.

5.
PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA (berdasarkan SDKI atau NANDA) Lengkapi Kode

Diagnosis Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Keluarga (PES)

1.

2.

3.

4.

5.
 SKORING PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Keperawatan Keluarga:

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

KRITERIA SKOR PEMBENARAN

1. Sifat masalah (bobot 1)

Skala :
3 = aktual
2 = risiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat

diubah (bobot 2)

Skala :
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah

(bobot 1)

Skala :
3 = tinggi
2 = cukup
1 = rendah

4. Menonjolnya masalah (bobot 1)

Skala :
2 = berat, segera ditangani
1 = tidak perlu segera ditangani
0 = tidak segera dirasakan

TOTAL SKOR
PERENCANAAN
Prioritas Diagnosis Keperawatan Keluarga

Prioritas Diagnosis Keperawatan Keluarga Skor

1.

2.

3.

4.

5.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Keluarga :

Puskesmas :

No / Kode Tujuan Umum Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Diagnosis Khusus
No / Kode Tujuan Umum Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Diagnosis Khusus
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Keluarga :

Puskesmas :

No Tanggal / jam Kegiatan / tindakan Tanda Tangan

Diagnosis
 No Tanggal / jam Kegiatan / tindakan Tanda Tangan
Diagnosis
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Keluarga :

Puskesmas :

No Tanggal / jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan

Diagnosis
 No Tanggal / jam Kegiatan / tindakan Tanda Tangan
Diagnosis