LAPORAN PENDAHULUAN KETERAMPILAN DASAR PROFESI DENGAN

GANGGUAN RASA NYAMAN

1. Pengertian
Nyeri adalah Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan, awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi (Nanda, 2015)
Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan tubuh untuk melindungi dan memberikan
tanda bahaya tentangadanya gangguan di tubuh. Mekanisme nyeri adalah sebagai berikut
rangsangan diterima oleh reseptor nyeri, diubah dalam bentuk impuls yang di hantarkan ke
pusat nyeri di korteks otak. Setelah di proses dipusat nyeri,impuls di kembalikan ke perifer
dalam bentuk persepsi nyeri.
2. Etiologi
a) Nyeri
a. Agens cidera biologis (infeksi)
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah disertai dengan keluarnya sel darah putih
dan protein plasma ke dalam jaringan disebut eksudasi. Cairan inilah yang menjadi
dasar terjadinya pembengkakan. Pembengkakan menyebabkan terjadinya tegangan
dan tekanan pada sel syaraf sehingga menimbulkan rasa sakit (Mansjoer, 1999)
b. Agen cidera fisik (trauma)
Adanya fraktur dapat merusak jaringan lunak, pembuluh darah, serabut saraf dan
sum-sum tulang, periotium dan kortek tulang. Pada kerusakan jaringan lunak dapat
terjadi luka, menyebabkan port de entry yang akan terjadi infeksi dan non infeksi,
pada infeksi bisa terjadi delayed union dan malunion, pada non infeksi terjadi union.
Pada kerusakan pembuluh darah dapat terjadi perdarahan dan akan mengakibatkan
hematoma dan hipovolemik. Pada hematoma terjadi vasodilatasi eksudasi plasma
migrasi leukosit yang akan menyebabkan inflamasi, bengkak, terjadi penekanan saraf
dan timbul nyeri. Pada hipovolemik dapat terjadi hipotensi akan menyebabkan suplay
darah ke otak menurun, kesadaran menurun dan dapat terjadi syok hipovolemik. Pada
 kerusakan serabut saraf dan sum-sum tulang dapat menyebabkan hilangnya sensasi
dan terjadi anesthesia, dapat juga merusak reseptor nyeri dan terjadi nyeri. Pada
kerusakkan periostium dan kortek tulang dapat terjadi deformitas, krepitasi dan
pemendekan extremitas.
c. Agen cidera kimia (luka bakar)
Sejumlah substansi yang mempengaruhi sensitivitas ujungf-ujung saraf atau reseptor
nyeri dilepaskan kejaringan ekstraseluler sebagai akibat dari kerusakan jaringan. Zat
kimia yang meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin,
asetilkolin dan prostaglandin. Prostaglandin adalah zat kimia yang diduga dapat
meningkatkan sensitivitas reseptor nyeri dengan meningkatkan efek yang
menimbulkan nyeri dari bradikinin. Endorfin dan enkefalin adalah substansi lain
dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri. Endorfin dan
enkefalin adalah zat kimia endogen yang terstruktur serupa dengan opioid. Serabut
interneural inhibitori yang mengandung enkefalin terutama diaktifkan melalui
aktivitas dari serabut perifer nosiseptor, pada tempat yang sama dengan reseptor
nyeri atau nosiseptor dan serabut desenden, berkumpul bersama dalam suatu sistem
yang disebut descending control. Keberadaan endorfin dan enkefalin membantu
menjelaskan bagaimana orang orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri yang
berbeda dari stimuli neyeri yang sama. Kadar endorfin beragam diantara individu
seperti tingkat ansietas seseorang yang mempengaruhi kadar endorfin. Individu
dengan endorfin yang banyak lebih sedikit merasakan nyeri dan mereka dengan
sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar
3. Manifestasi Klinis

a) Nyeri
a. Diaphoresis
Keringat dingin adalah sebuah kondisi dimana permukaan kulit akan terasa lebih
lembab dan rasa dingin di bagian permukaan kulit. Kondisi ini bisa dirasakan oleh
diri sendiri maupun oleh orang lain. Keringat dingin dapat muncul sebagai akibat
dari reaksi fisiologis dari tubuh manusia yang terjadi secara otomatis teraktivasi
saat merasa terancam dan bersiap-siap menghadapi bahaya. Keadaan-keadaan yang
dapat memicu adalah saat merasakan nyeri hebat, kekurangan oksigen, ketakukan,
 dan kekurangan glukosa dalam darah. Ketika tubuh mengalami kekurangan oksigen
maka tubuh akan mengirimkan sebuah sinyal seperti keringat dingin. Otak tidak
bisa memiliki oksigen yang cukup dan menyebabkan tubuh menjadi lebih lemah.
Kondisi ini bisa menyebabkan penderita menjadi stres, tertekan dan keluar keringat
dingin. Kondisi yang lebih serius dapat menyebabkan mual, muntah, kesulitan
bernafas yang parah dan rasa nyeri di bagian dada.
b. Ekspresi wajah nyeri (misal mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar, meringis)
Nyeri suatu kondisi yang lebih dari pada sensasi tunggal yang disebabkan oleh
stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan individual. Selain itu nyeri juga
bersifat tidak menyenangkan, sesuatu kekuatan yang mendominasi, dan bersifat
tidak berkesudahan. Stimulus nyeri dapat bersifat fisik dan/atau mental, dan
kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seseorang. Nyeri
tidak dapat diukur secara objektif, seperti menggunakan sinar-X atau pemeriksaan
darah. Walaupun tipe nyeri tertentu menimbulkan gejala yang dapat diprediksi,
sering kali perawat mengkaji nyeri dari kata-kata, prilaku ataupun respons yang
diberikan oleh klien, hanya klien yang tahu apakah terdapat nyeri dan seperti apa
nyeri tersebut (PQRST). Selain itu banyak respons non verbal yang bisa dijadikan
indicator nyeri. Salah satunya yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku
seperti menutup mata rapat-rapat atau membuka mata lebar-lebar, mengigiti bibir
bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri.
c. Mengekspresikan perilaku (gelisah, menangis, merengek, waspada)
Kerusakan pada jaringan yang berpotensi rusak atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan nyeri merupakan mekanisme yang bertujuan untuk
melindungi diri. Apabila seseorang merasakan nyeri, maka prilakunya akan
berubah. Misalnya, seseorang yang kakinya terkilir pasti akan menghindari
aktivitas mengangkat barang yang memberikan beban penuh pada kakinya untuk
mencegah cedera lebih lanjut.
d. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Seseorang yang mengalami nyeri biasanya akan mengatur posisi untuk memperoleh
kenyamanan yang bisa mengurangi rasa nyeri yang dirasakannya.
 e. Sikap melindungi area nyeri
Tingkat nyeri seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri yang dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan
nyeri yang meningkat. Seseorang akan melindungi nyerinya dari faktor-faktor yang
mampu memperparah nyerinya, misalkan dengan menghindari objek-objek
tertentu, sentuhan orang lain, dan melindungi dengan bantal maupun benda-benda
lainnya.
4. Pengkajian
a. Nyeri
Circulation
1. Nadi
2. Tekanan darah
3. Suhu
4. Sianosis
5. SpO2
6. Warna kulit
7. Pengkajian nyeri
P : Penyebab
Q : Quality/kualitas
R : Region/Letak nyeri
S : Skala
T : Time
5. Intervensi
a) Nyeri
Farmakologi
a. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik terdiri dari berbagai derivate opium seperti morfin dan kodein.
Narkotik dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini
mengadakan ikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan penekan nyeri endogen
pada susunan saraf pusat (Tamsuri, 2007). Namun, penggunaan obat ini
menimbulkan efek menekan pusat pernafasan di medulla batang otak sehingga perlu
 pengkajian secara teratur terhadap perubahan dalam status pernafasan jika
menggunakan analgesik jenis ini (Smeltzer & Bare, 2001).
b. Analgesik Non Narkotik
Analgesik non narkotik seperti aspirin, ketorolac, asetaminofen, dan ibuprofen selain
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik. Obat
golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi
prostalglandin dari jaringan yang mengalami trauma atau inflamasi (Smeltzer &
Bare, 2001). Efek samping yang paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan
seperti adanya ulkus gaster dan perdarahan gaster.
Tindakan non-farmakologi untuk mengurangi nyeri dan alasannya.
Banyak aktivitas keperawatan nonfarmakologis dan noninvasif yang dapat membantu
menghilangkan nyeri. Metode pereda nyeri nonfarmakologis biasanya mempunyai
risiko yang sangat rendah. Tindakan nonfarmakologis bukan merupakan pengganti
obat-obatan, tindakan tersebut mungkin diperlukan, atau sesuai untuk mempersingkat
episode nyeri yang berlangsung hanya beberapa detik atau menit.
a. Terapi musik
Musik merupakan salah satu teknik distraksi yang dapat memberikan kenyamanan
dan ketenangan, memiliki tempo 60-80 beats per menit dan sangat tepat digunakan
karena selaras dengan detak jantung manusia yaitu musik klasik. Musik juga
merangsang pelepasan hormon endorfin, hormon tubuh yang memberikan perasaan
senang yang berperan dalam penurunan nyeri sehingga musik dapat digunakan untuk
mengalihkan rasa nyeri sehingga pasien merasa nyeri nya berkurang.
b. Stimulasi dan masase kutaneus
Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada
punggung dan bahu. Masase tidak secara spesifik menstimulasi reseptor tidak nyeri
pada bagian reseptor yang sama seperti reseptor nyeri, tetapi dapat mempunyai
dampak melalui sistem kontrol desenden. Masase dapat membuat pasien lebih
nyaman karena masase membuat relaksasi otot. Teori gate control telah menjelaskan,
bertujuan untuk menstimulasi serabut-serabut yang menstransmisikan sensasi tidak
nyeri memblok atau menurunkan transmisi impuls nyeri.
c. Terapi es (dingin) dan panas.
Terapi es dapat menurunkan prostaglandin, yang memperkuat sensitivitas reseptor
nyeri dan subkutan lain pada tempat cedera dengan menghambat proses inflamasi.
Agar efektif, es harus diletakkan pada tempat cedera segera setelah terjadi cedera,
(Cohen, 1989 dalam Suddart dan Brunner, 1997). Penggunaan panas mempunyai
keuntungan meningkatkan aliran darah ke suatu area dan kemungkinan dapat turut
menurunkan nyeri dengan mempercepat penyembuhan. Namun penggunaan panas
kering dengan lampu pemanas tidak seefektif penggunaan es. Diduga es dan panas
bekerja dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non nosiseptor) dalam bidang
reseptor yang sama seperti pada cedera.
d. Stimulasi saraf elektris transkutan / Transcutan electric nerve stimulation (TENS)
Tens menggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektrode yang dipasang
pada kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung pada
area nyeri. Tens digunakan baik pada menghilangkan nyeri akut dan kronik.
Tens diduga dapat menurunkan nyeri dengan menstimulasi reseptor tidak nyeri (non
nosiseptor) dalam area yang sama seperti pada serabut yang mentransmisi nyeri.
Mekanisme ini sesuai dengan teori nyeri gate kontrol
e. Distraksi
Distraksi mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri,
misalnya dengan cara kunjungan dari keluarga dan teman-teman pasien. Melihat film
layar lebar dengan suara surround. Tidak semua pasien mencapai peredaan nyeri
melalui distraksi. Distraksi diduga dapat menurunkan persepsi nyeri dengan
menstimulasi sistem kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli
nyeri yang ditransmisikan ke otak.
f. Tehnik relaksasi
Tehnik relaksasi terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi lambat, berirama.
Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan perlahan dan nyaman.
Irama yang konstan dapat dipertahankan dengan menghitung dalam hati dan lambat
bersama setiap ekshalasi dan inhalasi. Relaksasi otot skletal dipercaya dapat
menurunkan nyeri dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri.
g. Terapi Benson
 Relaksasi pernafasan dengan melibatkan keyakinan yang mengakibatkan penurunan
terhadap konsumsi oksigen oleh tubuh dan otot-otot tubuh menjadi rileks sehingga
menimbulkan perasaan tenang dan nyaman. Apabila O2 dalam otak tercukupi maka
manusia dalam kondisi seimbang. Kondisi ini akan menimbulkan keadaan rileks secara
umum pada manusia. Perasaan rileks akan diteruskan ke hipotalamus untuk
menghasilkan conticothropin releaxing factor (CRF). CRF akan merangsang kelenjar
dibawah otak untuk meningkatkan produksi proopiod melanocorthin (POMC) sehingga
produksi enkephalin oleh medulla adrenal meningkat. Kelenjar dibawah otak juga
menghasilkan β endorphine sebagai neurotransmitter. Endorphine muncul dengan cara
memisahkan diri dari deyoxyribo nucleid acid (DNA) yaitu substansi yang mengatur
kehidupan sel dan memberikan perintah bagi sel untuk tumbuh atau berhenti tumbuh.
Pada permukaan sel terutama sel saraf terdapat area yang menerima endorphine. Ketika
endorphine terpisah dari DNA, endorphine membuat kehidupan dalam situasi normal
menjadi tidak terasa menyakitkan. Endorphine mempengaruhi impuls nyeri dengan cara
menekan pelepasan neurotransmitter di presinap atau menghambat impuls nyeri
dipostsinap sehingga rangsangan nyeri tidak dapat mencapai kesadaran dan sensorik
nyeri tidak dialami.
h. Imajinasi terbimbing
Menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus
untuk mencapai efek positif tertentu. Imajinasi terbimbing menyebabkan relaksasi
otot dan pikiran dimana efeknya hampir sama dengan penggunaan tehnik relaksasi
dengan metode yang berbeda.
KLASIFIKASI
a. Nyeri Akut
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
Association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung kurang dari tiga (<3) bulan.
b. Nyeri Kronis
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International
Association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.
PATOFISIOLOGI NYERI
 PATOFISIOLOGI KASUS

Merokok Faktor genetik Kolitis ulseratif Kanker payudara, Obesitas Konsumsi makanan
penyakit Crohn Rahim, atau ovarium yang rendah serat,
sekarang atau dimasa banyak lemak dan
lalu protein

Kontak agen Polip

karsinogenik adenomatosa
Perubahan metaplasia
pada dinding rectum

Intoleransi Kekurangan jaringan Gangguan konsep diri

Aktivitas vascular vocal Kanker Rectum (gambaran diri)

Anemia Perdarahan intestinal Invasi jaringan dan efek Kolostomi permanen

feses bercampur darah kompresi oleh tumor
Resiko tinggi injuri

Kompresi saraf lokal Anoreksia Intervensi radiasi Respon psikologis Intervensi bedah
dan kemoterapi kolektomi

Nyeri dangkal Asupan nutrisi

abdominal tidak adekuat Kecemasan Preoperatif
pemenuhan informasi

Nyeri Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan Perubahan Pasca bedah
tubuh intake nutrisi Luka pasca bedah

Respon serabut Kerusakan jaringan Resiko Port de entree

lokal lunak pasca bedah infeksi