SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : xx
NPM : xx
Program Studi : xxx
Alamat : xx
No Telp/ HP : xx

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak menerima beasiswa dari sumber lain

2. Tidak sedang atau akan mengambil cuti akademik
3. Belum menikah
4. Bersedia mentaati segala ketentuan yang berkaitan dengan beasiswa
5. Bersedia dicalonkan sebagai calon penerima beasiswa dari sumber apapun yang
dikelola xx

Apabila saya memberikan keterangan yang salah, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, antara lain :
1. Pembatalan/ pencoretan dari daftar calon penerima atau penerima aktif
2. Sanksi akademik, baik dari fakultas maupun dari Universitas

Mengetahui,

a.n. Dekan, xx, tgl-bln-thn

Fakultas xx Pemohon,
Wakil Dekan

xx