LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN

UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN :
TAHUN :
KORBAN KONDISI KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA RUJUK RUMAH
JUMLAH MENINGGAL
L P L P RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL

Mengetahui, BONDOWOSO,
Kepala Puskesmas Cermee KOORDINATOR UGD

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP. 19810212 201001 1 030 NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : JANUARI
TAHUN :
KORBAN KONDISI KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA RUJUK RUMAH
JUMLAH MENINGGAL
L P L P RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2 1 1 1
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL 1 1 1
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR 1 1 1
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN 1 2 1 4 2 2
11
12
TOTAL 1 4 2 7 3 4

Mengetahui, BONDOWOSO,
Kepala Puskesmas Cermee KOORDINATOR UGD

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP. 19810212 201001 1 030 NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAK
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWO

BULAN : FEBRUARI
TAHUN :
KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH
JUMLAH
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
/INSIDEN/KECELAKAAN
CERMEE BONDOWOSO

KONDISI KORBAN
LUKA
MENINGGAL RUJUK RUMAH
RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
8 9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : MARET
TAHUN :
KORBAN KONDISI KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA RUJUK RUMAH
JUMLAH MENINGGAL
L P L P RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2 1 1 1
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL 1 1 1

Mengetahui, BONDOWOSO,
Kepala Puskesmas Cermee KOORDINATOR UGD

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP. 19810212 201001 1 030 NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : APRIL
TAHUN :
KORBAN KONDISI KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA RUJUK
JUMLAH MENINGGALRUMAH
L P L P RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN 1 1 1
11
12
TOTAL 1 1 1

Mengetahui, BONDOWOSO,
Kepala Puskesmas Cermee KOORDINATOR UGD

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP. 19810212 201001 1 030 NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKA
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOS

BULAN : MEI
TAHUN :
KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH
L P L P
1 2 3 4 5 6
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
INSIDEN/KECELAKAAN
ERMEE BONDOWOSO

N KONDISI KORBAN
LUKA RUJUK
JUMLAH MENINGGALRUMAH
RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
7 8 9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAA
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : JUNI
TAHUN :
KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH
JUMLAH
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL 1 1
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL 1 1
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN 1 1
11
12
TOTAL 1 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
NSIDEN/KECELAKAAN
RMEE BONDOWOSO

KONDISI KORBAN
LUKA RUJUK
MENINGGAL RUMAH
RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
8 9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAA
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : JULI
TAHUN :
KORBAN
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH
L P L P
1 2 3 4 5 6
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA 2 2 2
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4 1 1
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL 2 1
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGGAL 2 2
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA PEDAL 1
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGAN SEPEDA MOTOR 0 1 1 3
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL 1 1
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN 1 3
11
12
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
/INSIDEN/KECELAKAAN
CERMEE BONDOWOSO

N KONDISI KORBAN
LUKA RUJUK
JUMLAH MENINGGALRUMAH
RINGAN SEDANG BERAT SAKIT
7 8 9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : AGUSTUS
TAHUN :
KORBAN KONDISI KOR
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA
JUMLAH
L P L P RINGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGG
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
EN/KECELAKAAN
E BONDOWOSO

KONDISI KORBAN
LUKA RUJUK
MENINGGALRUMAH
SEDANG BERAT SAKIT
9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN :
KORBAN KONDISI KOR
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA
JUMLAH
L P L P RINGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGG
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
EN/KECELAKAAN
E BONDOWOSO

KONDISI KORBAN
LUKA RUJUK
MENINGGALRUMAH
SEDANG BERAT SAKIT
9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : OKTOBER
TAHUN :
KORBAN KONDISI KOR
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA
JUMLAH
L P L P RINGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGG
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
EN/KECELAKAAN
E BONDOWOSO

KONDISI KORBAN
LUKA RUJUK
MENINGGALRUMAH
SEDANG BERAT SAKIT
9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014
 LAPORAN HARIAN KORBAN KEJADIAN/INSIDEN/KECELAKAAN
UNIT GAWAT DARURAT PUSKESMAS CERMEE BONDOWOSO

BULAN : NOPEMBER
TAHUN :
KORBAN KONDISI KOR
NO JENIS KEJADIAN / KECELAKAAN <5 TH > 5 TH LUKA
JUMLAH
L P L P RINGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR
2 PEJALAN KAKI DENGAN MOTOR RODA >4
3 SEPEDA PEDAL TUNGGAL
4 SEPEDA MOTOR RODA 2 TUNGG
5 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
6 SEPEDA MOTOR RODA 2 DENGA
7 MOBIL RODA > 4 TUNGGAL
8 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA 2
9 MOBIL RODA > 4 DENGAN MOTOR RODA> 4
10 KECELAKAAN LAIN LAIN
11
12
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cermee

dr.H.M.Habib Muzakki,M.Mkes
NIP. 19810212 201001 1 030
EN/KECELAKAAN
E BONDOWOSO

KONDISI KORBAN
LUKA RUJUK
MENINGGALRUMAH
SEDANG BERAT SAKIT
9 10 11 12

BONDOWOSO,
KOORDINATOR UGD

Ike Desylia S,S.Kep.Ns

NIP.19801208 200801 2 014