STATUS UJIAN

Tn. N dengan Struma Nodusa Non Toxic

Penguji:
Dr. I Arya Widjaya, Sp.B.

Disusun oleh :
Ulfa Titiswari Sugiardi
(1102014271)

Rotasi Klinik Stase Bedah RSUD Arjawinangun

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Babakan, Ciwaringin. Kab. Cirebon
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang makanan
Pendidikan Terakhir : SLTP
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk ke RS : 20 Maret 2019

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan pada leher sejak ± 5 bulan Sebelum Masuk Rumah
Sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 5 bulan sebelum dilakukan tindakan bedah, pasien
mengeluh timbul benjolan pada bagian leher depan sisi kiri yang
ditemukan secara tidak sengaja saat pasien meraba daerah lehernya.
Pasien menggambarkan saat itu benjolannya sebesar telur puyuh, tidak
terasa nyeri, gatal, maupun panas pada perabaan serta benjolan tidak
tampak kemerahan. Pasien juga mengaku tidak ada gejala lain yang
ditimbulkan seperti sulit bernapas, sulit berbicara, suara serak, batuk,
keluar darah dari mulut, nyeri menelan, maupun sulit menelan. Pasien
sudah berhenti merokok sejak ± 10 tahun yang lalu. Keesokan
harinya, pasien memutuskan berobat ke klinik dekat rumah. Saat itu,
oleh dokter, pasien diberikan vitamin B kompleks, dan disarankan
kontrol rutin 2 minggu sekali.
Selama ± 3 bulan, pasien hanya melakukan pengobatan ke
klinik tersebut namun benjolan tetap berukuran besar. Pasien merasa
benjolan justru semakin membesar berukuran seperti telur ayam
kampung. Benjolan tidak terasa nyeri, gatal, maupun berwarna

2
kemerahan. Saat pasien menelan, benjolan tersebut akan turut
bergerak naik turun. Pasien mengaku sering merasa mudah lelah dan
mengantuk seiring dengan membesarnya benjolan tersebut. Aktivitas
sehari-hari yang dilakukan pasien tetap sama seperti sebelum timbul
benjolan. Keluhan jantung berdebar disangkal. Keluhan keringat
berlebih disangkal. Keluhan penurunan berat badan disangkal.
Keluhan badan maupun anggota gerak tangan dan kaki bergetar
spontan disangkal. Menurut pasien makanan yang di konsumsinya
sebelum timbul keluhan cukup gizi, namun pasien kurang menyukai
makanan asin karena khawatir akan terkena darah tinggi.
Oleh dokter dari klinik, pasien disarankan untuk memeriksakan
diri ke poli penyakit dalam RSUD Arjawinangun. Selama ± 2 bulan
sebelum dilakukan tindakan bedah, pasien rutin kontrol ke poli
penyakit dalam. Pasien tidak dapat mengingat obat yang diberikan
selama pengobatan di poli penyakit dalam. Selama berobat di poli
penyakit dalam, benjolannya tidak menimbulkan keluhan, namun
pasien masih merasa mudah lelah walaupun aktivitas dirasakan wajar.
Jumlah benjolan tetap dan tidak bertambah ukurannya. Pasien
menyangkal adanya keluhan tambahan selain yang dirasakan
sebelumnya. Pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan FNAB.
Menurut pasien warna cairan yang diambil menyerupai minuman
coca-cola. Setelah dilakukan tindakan FNAB, benjolan tampak
mengecil namun belum hilang. Akhirnya pasien dirujuk ke poli bedah.
± 2 minggu sebelum dilakukan tindakan bedah, pasien kontrol
sebanyak 2 kali ke poli bedah. Pasien diminta melakukan foto rontgen
dan cek laboratorium. Akhirnya pasien di operasi pada tanggal 21
Maret 2019.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Pasien menyangkal riwayat timbul benjolan pada bagian tubuh lain
sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat sakit paru (batuk lama).
Pasien menyangkal adanya keluhan batuk darah. Pasien menyangkal

3
 keluhan radang tenggorokan. Pasien menyangkal riwayat trauma pada
leher. Pasien menyangkal riwayat penyakit jantung, hipertensi dan
Diabetes Mellitus.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak mempunyai keluhan serupa. Di sekitar
lingkungan pasien, tidak ada kerabat yang mengalami sakit serupa.
Riwayat TB paru disangkal. Keluhan sakit kanker disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Frekuensi Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36,3C
SpO2 : 98%
Skala Nyeri : 0 dari 10

Status Generalis
Kepala & Leher
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+,
RCTL +/+ , eksoftalmus (-)
Telinga : Normotia, serumen -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis perioral (-)
Leher : Trakea terletak di tengah, pembesaran KGB (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral dalam
keadaan statis dan dinamis, jejas (-)
Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris bilateral
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

4
 Auskultasi : Suara napas vesikular kanan = kiri, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula
sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung pada ICS 4 linea parasternal
dextra
Batas kiri jantung pada ICS 5 linea midklavikula
sinistra
Batas pinggang jantung pada ICS 2 linea parasternal
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) pada keempat kuadran
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-)

Status Lokalis
Regio Coli
Inspeksi : Pada posisi berbaring, tampak massa uninodusa
dengan ukuran 4 x 4 cm di regio coli anterior
daerah lobus sinistra. Massa berbentuk bulat,
berwarna seperti kulit di sekitarnya, tidak tampak
tanda-tanda peradangan.
Palpasi : Teraba massa uninodusa di regio coli daerah
lobus sinistra berukuran 5 x 4 cm, permukaan licin,
berbatas tegas, massa teraba lunak, nyeri tekan (-),
tidak teraba hangat, massa turut bergerak naik

5
 turun saat pasien diminta melakukan gerakan
menelan.
Kelenjar Getah Bening
Inspeksi : Daerah sebaran KGB pada regio colli,
supraklavikula, infraklavikula, dan regio axilla
tidak terlihat ada pembesaran KGB.
Palpasi : Perabaan KGB pada submentalis,
submandibularis, infra aurikula, retro aurikula,
regio colli, supraklavikula, infraklavikula, dan
regio axilla tidak teraba pembesaran KGB.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium 11 - 02 - 2019
Tes Hasil Satuan Nilai Rujukan
HORMON
TSH 1.21 𝜇IU/mL 0.2 - 4.20

2. USG Thyroid 13 - 02 -2019

Expertise:
Tiroid :
Tiroid kiri membesar dengan ukuran 32,2 x 40,4 x 42,8
mm, kanan tidak membesar dengan ukuran 13,5 x 19,2 x 35,4 mm.
Tekstur parenkim kanan noduler, heterogen isoekhoik,
solid Tidak tampak kalsifikasi.

6
 Tampak lobus kiri membesar dengan nodul isoekhoik,
berbatas tegas, licin dengan halo disekitarnya disertai bayangan
nodul dominan kistik bersepta-septa ireguler (mempunyai benjolan
- benjolan) di bagian dalamnya. Tampak kalsifikasi. Pada
pemeriksaan CDUS tampak avaskularisasi
Kesan:
Struma nodusa kiri tipe campuran dengan pembentukan kalsifikasi,
perlu dicurigai ke arah malignansi.
Lesi solid iso ekhoik heterogen pada tiroid kanan.

3. Laboratorium 20 - 02 - 2019
Tes Hasil Satuan Nilai Rujukan
HORMON
FT4 18.0 pmol/L 9 - 20

4. Patologi Anatomi: FNAB 06 - 03 -2019

MAKROSKOPIK :
Klinis : bejolan di leher kiri dirasakan pasien sejak kurang lebih 3
bulan. Benjolan ukuran sekitar 5 x 4 cm, ikut bergerak ketika
menelan. Konsistensi kistik. Dilakukan FNAB, diperoleh cairan
warna merah kehitaman, volume 10cc.

MIKROSKOPIK :
Sediaan apusan tampak sebaran minimal sel-sel folikel dengan
bentuk bulat, inti bulat, sebagian sedikit membesar, kromatin halus
dan membran inti reguler. Juga dijumpai sebaran sel-sel makrofag
dalam batas normal. Latar belakang apusan sel-sel darah merah,
PMN dan limfosit. Tidak dijumpai sel atipik dan maligna pada
apusan ini.

KESIMPULAN:
C2, benign smear condong suatu Colloid Goiter yang berdegenerasi
kistik dan mengalami perdarahan

7
5. Laboratorium 13 - 03 - 2019
Tes Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15.3 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit 9.2 103/L 3.8 – 10.6
Trombosit 273 103/L 150 – 440
Hematokrit 45.9 % 40 – 52
Eritrosit 5.2 106/L 4.4 – 5.9
MCV 88.2 fL 80 – 100
MCH 29.4 pg 26 – 34
MCHC 33.3 g/dL 32 – 36
RDW 12.0 % 11.5 – 14.5
MPV L 5.5 fL 7.0 – 11.0
Hitung Jenis (diff) :
Segmen 56.0 % 28.0 – 78.0
Limfosit 30.2 % 25 – 40
Monosit H 8.6 % 2–8
Eosinofil 2.7 % 2–4
Basofil l.6 % 0–1
Luc 0 % 3–6
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 95 mg/dL 75 – 140
Kolesterol Total 147 mg/dL < 200
Trigliserida H 206 mg/dL 70 - 140

8
 6. Rontgen Thorax 13 - 03 - 2019

Expertise:
Corakan bronkovaskular normal
Sinus costophrenicus lancip, diafragma licin
Cor : CTR < 0.5
Sistema tulang intact
Kesan:
Pulmo dan cor normal

V. DIAGNOSIS KERJA
Struma Nodusa Non Toksik

VI. DIAGNOSIS BANDING

Lymphadenopati
Karsinoma tiroid
Tiroiditis

VII. PENATALAKSANAAN
a) Non farmakologi
IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Observasi tanda-tanda vital
b) Tindakan operatif
Strumektomi

9
VIII. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan
penyakit pasien.
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai komplikasi
yang dapat terjadi jika dilakukan tindakan operasi.
3. Memberikan penjelasan perawatan luka pasca operasi (tidak boleh
terkena air dahulu, membersihkan luka dan mengganti perban serta
rajin kontrol ke dokter)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

10