PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa hampir semua tindakan medis menyimpan potensi resiko, karena
terdapat banyak jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah
staf dan pasien;
b. Bahwa setiap pelayanan di rumah sakit harus melakukan proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisa secara intensif KTD dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien;
c. Bahwa keselamatan pasien di rumah sakit bertujuan mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,b, dan
c, perlu ketetapan Direksi tentang Pedoman Pengorganisasian Komite
Keselamatan Pasien di RS

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Di Lingkungan Departemen Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
 MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Pengorganisasian Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan dilakukan evaluasi
setiap tahunnya.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Tanggal :
RUMAH SAKIT

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Manajer Rumah Sakit
2. Kepala Unit Rumah Sakit
3. Arsip
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR :
TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan Pasien Rumah Sakit berdasarkan KPRS adalah suatu sistem dimana

rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko
Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu pelayanan yang padat modal, padat
teknologi, padat karya, padat profesi/ilmu, padat sistem atau prosedur, padat mutu, padat
keluhan/masalah, padat error, serta ketidak pastian sakit sehingga berdasarkan alasan tersebut
rumah sakit terdapat padat resiko yang berdampak pada risiko yang tinggi sehingga perlu
keselamatan pasien di rumah sakit. Berdasarkan laporan IOM (Institute of Medicine) pada
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system.
Washington, D.C.: National Academy Press, 2000, terdapat kesalahan yang diakibatkan oleh
faktor manusia dalam sistem pelayanan kesehatan yaitu terdapat kasus kematian pasien akibat
adverse event (AE) paling sedikit 44.000 hingga 98.000 pertahun dengan estimasi biaya sekitar
$17-$50 milyar pertahun atau 268 kasus perhari kematian akibat layanan rumah sakit akibat
adverse event atau KTD atau AE, lebih tinggi dari kasus KLL (43.458), cancer (42.297) dan
AIDS (16.516). Oleh karena itu upaya untuk menurunkan kegiatan insiden di rumah sakit
(KPC, KTC, KTD, KNC dan sentinel event) perlu dilakukan, diantaranya dengan menyusun
program keselamatan pasien di rumah sakit.

Program Keselamatan Pasien merupakan program yang harus diselenggarakan oleh

rumah sakit dalam rangka mendukung upaya peningkatan kualitas pelayanan. Hal ini sejalan
dengan UU Nomor 44 Tahun 2009 yang menyebutkan bahwa rumah sakit wajib menerapkan
standar keselamatan pasien (pasal 43 ayat 1). Pelaksanaan standar tersebut harus melalui
pelaporan insiden, analisa, dan penetapan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan
angka kejadian yang tidak diharapkan (pasal 43 ayat 2).vd
 Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit (KARS, September 2011 dan JCI, Edisi 4

Januari 2011) sasaran keselamatan pasien dan PMKP (Penyelenggaraan Mutu dan
Keselamatan Pasien) merupakan kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen-elemen
yang ada yaitu harus terpenuhi minimal 80%, dari total masing masing elemen penilaian yang
harus dipenuhi sesuai standar akreditasi terbaru yang berlaku. Tidak kalah pentingnya adalah
pencegahan secara proaktif dan reaktif terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada
pelayanan rumah sakit yang terjadi sebelum maupun setelah kejadian insiden KTD hingga
sentinel. Untuk itu perlu di terapkan manajemen resiko klinis dan pelaporan insiden di rumah
sakit. Dalam upaya menjalankan tata kelola manajemen program keselamatan pasien di Rumah
Sakit yang bertujuan untuk menurunkan insiden dan menjaga keselamatan pasien, diperlukan
pedoman organisasi komite keselamatan pasien di rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terwujudnya tata kelola manajemen organisasi Komite Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan pelaksanaan tata kelola organisasi Komite Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit
b. Sebagai acuan pelaksanaan SDI Komite Keselamatan Pasien dalam tata kelola
organisasi keselamatan pasien di Rumah Sakit.
c. Sebagai acuan Komite Keselamatan Pasien dalam pelaksanan tata kelola
keselamatan pasien di Rumah Sakit .
d. Sebagai acuan Komite Keselamatan Pasien dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien di Rumah Sakit
e. Sebagai acuan monitoring dan evaluasi mutu serta sasaran keselamatan pasien
di Rumah Sakit
C. RUANG LINGKUP ORGANISASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN
Ruang lingkup pengelolaan organisasi Komite Keselamatan Pasien dalam rangka
perencanaan, diseminasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara terus menerus
terdiri atas kegiatan sebagai berikut:

1. Pelaksanaan Manajemen Tata Kelola Keselamatan Pasien

Meliputi kebijakan, panduan, pedoman dan SPO untuk dilaksanakannya proses PDCA
(Plain Do Check and Action) di rumah sakit, yang berupa sosialisasi, implementasi,
monitoring dan evaluasi.

2. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD,KTC, KNC, Clinical Risk

Management)
a. Penerapan langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit:
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Libatkan dan berkomunikasi dengna pasien
5) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
6) Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi 6 (enam) sasaran:

1) Ketepatan identifikasi keselamatan pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana kesehatan
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
c. Manajemen resiko klinik
1) Pelaporan insiden: KPC, sentinel, KTD, KTC dan KNC dari masing-masing
unit
2) RCA (Route Couse Analysis) atau analisis akar penyebab meliputi:
− Identifikasi insiden
− Pembentukan tim
− Pengumpulan data
− Pemetaan data
− Identifikasi masalah
− Analisis informasi
− Rekomendasi dan solusi
− Dokumentasi

3. Asesmen risiko secara proaktif

Failure Mode And Effects Analysis (FMEA) terdiri atas:
a. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
b. Membuat diagram proses.
c. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.
d. Memprioritaskan modus kegagalan.
e. Identifikasi akar masalah.
f. Redesain proses
g. Analisis dan uji prose baru
h. Implementasi dan monitor perbaikan proses

4. Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien

Bersama dengan unit pengembangan staf mengadakan pelatihan baik in house
ataupun ex house training.

5. Pelaporan program keselamatan pasien baik ke direksi maupun yayasan

URAIAN JABATAN
A. KETUA KOMITE KESELAMATAN PASIEN
1. Nama Jabatan : Ketua Komite keselamatan Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak untuk
melakukan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, evaluasi dan action dalam rangka
tata kelola Komite Keselamatan Pasien rumah sakit.
3. Persyaratan :
a. Berpendidikan dokter, laki-laki atau perempuan
b. Usia minimal 30 tahun
c. pengalaman minimal 5 tahun bekerja di Rumah Sakit
4. Tanggung Jawab :
Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Direktur Utama dalam
melaksanakan tugasnya, sebagai Ketua Komite Komite Keselamatan Pasien.
5. Tugas Pokok:
Membantu Direktur Utama dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan program-program keselamatan pasien di Rumah
Sakit
6. Uraian tugas:
a. Membuat rencana program keselamatan pasien sesuai dengan strategi rumah sakit
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan sistem managemen keselamatan pasien
rumah sakit
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi sasaran
keselamatan pasien
d. Merencanakan dan memastikan program indikator keselamatan pasien rumah sakit dengan
persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi Insiden
Keselamatan Pasien
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Keselamatan Pasien
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana
dan rencana daripada indikator keselamatan Pasien
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran keselamatan pasien sesuai
program mutu
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris dan anggota
Komite Keselamatan Pasien dalam rangka tata kelola keselamatan pasien rumah sakit
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen keselamatan pasien sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi.
l. Memberikan masukan kepada Direktur Utama tentang pengelolaan Komite Keselamatan
Pasien Rumah sakit
m. Menyusun kebijakan, panduan/ pedoman dan prosedur tentang program keselamatan
pasien di rumah sakit
n. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan program keselamatan pasien rumah
sakit
o. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan penelitian di rumah sakit
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian program
pekerjaan di Komite Keselamatan Pasien
q. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit Keselamatan
Pasien rumah sakit
r. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di rumah sakit
maupun di Komite Keselamatan Pasien
s. Melakukan penilaian kinerja di Komite Keselamatan Pasien
t. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekertaris dan anggota dibawah koordinasi
Ketua Komite Keselamatan .
u. Membentuk tim/ kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan Pasien
v. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan Pasien setiap bulan.
w. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi kerja, dan Form Keselamatan Pasien
dalam satu dan tiga tahun
x. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama
y. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan keselamatan pasien
rumah sakit
aa. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait dengan
bidang tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit
bb. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari Komite Keselamatan Pasien
7. Karakter personal:
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki Kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

8. Kompetensi bidang:
a. Menguasai manajemen perumahsakitan
b. Menguasai manajemen keselamatan pasien

B. WAKIL KETUA KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan :
Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien

2. Pengertian :
Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak untuk membantu ketua
komite dalam perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, evaluasi dan action dalam
rangka tata kelola Komite Keselamatan Pasien rumah sakit

3. Persyaratan :
a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 30 tahun
b. Lulusan Sarjana Kesehatan
c. telah berpengalaman minimal 5 tahun bekerja di Rumah Sakit
4. Tanggung Jawab :
Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada ketua komite dalam
melaksanakan tugasnya

5. Tugas pokok:
Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan program-program keselamatan pasien di
Rumah Sakit

6. Uraian tugas:
a. Membuat rencana program keselamatan pasien sesuai dengan strategi rumah sakit
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan sistem manajemen keselamatan pasien
rumah sakit
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi sasaran
keselamatan pasien
d. Merencanakan dan memastikan program indikator keselamatan pasien rumah sakit dengan
persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi insiden
keselamatan pasien
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Keselamatan Pasien
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana
dan rencana daripada indikator keselamatan pasien
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran keselamatan pasien sesuai
program mutu
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris dan anggota
Komite Keselamatan Pasien dalam rangka tata kelola Keselamatan Pasien rumah sakit
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen keselamatan pasien sedemikian rupa
sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi
l. Memberikan masukan kepada Direktur Utama tentang pengelolaan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
m. Menyusun kebijakan, panduan/ pedoman dan prosedur tentang program keselamatan
pasien di rumah sakit
n. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan program keselamatan pasien rumah
sakit
o. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian program
pekerjaan di Komite Keselamatan Pasien
p. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit Keselamatan
Pasien rumah sakit
q. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di rumah sakit
maupun di Komite Keselamatan Pasien.
r. Melakukan penilaian kinerja di Komite Keselamatan Pasien .
s. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan anggota dibawah koordinasi
Ketua Komite Keselamatan .
t. Membentuk tim/ kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan Pasien
u. Melaksanakan kegiatan dan penelitian terkait keselamatan pasien di rumah sakit
v. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan Pasien setiap bulan.
w. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi kerja, dan Form Keselamatan Pasien
dalam satu dan tiga tahun
x. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama
y. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan keselamatan pasien
rumah sakit
aa. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait dengan
bidang tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit.
bb. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja
dari komite keselamatan Pasien
cc. Melaksanakan laporan insiden keselamatan pasien
(eksternal) ke KKPRS PERSI.
dd. Melaksanakan laporan bulanan, tribulanan dan
tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama

7. Karakter personal: a. Jujur

b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif

8. Kompetensi bidang: menguasai manajemen keselamatan pasien

C. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris Komite Keselamatan Pasien

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab,

wewenang dan hak untuk membantu Ketua dan Wakil
Ketua Komite dalam perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, evaluasi dan action dalam rangka tata
kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 25 tahun

b. Lulusan minimal D3 kesehatan,
c. Berpengalaman minimal 5 tahun bekerja di Rumah
Sakit

4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab

kepada Ketua Komite dalam melaksanakan tugasnya.

5. Tugas Pokok :
Membantu Ketua dan Wakil Ketua Komite dalam
merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan programprogram
keselamatan pasien di Rumah Sakit

6. Uraian Tugas:
a. Melaksanakan kegiatan administrasi dan
pendokumentasian kegiatan keselamatan pasien
b. Menyusun dan melaksanakan agenda kegiatan
keselamatan pasien
c. Melaksanakan program keselamatan pasien sesuai
dengan strategi rumah sakit
d. Melaksanakan sistem manajemen keselamatan
pasien rumah sakit
e. Melaksanakan, monitoring serta evaluasi sasaran
Keselamatan Pasien
f. Melaksanakan program indikator Keselamatan
Pasien rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target
g. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
h. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi RCA dan FMEA
i. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi
kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien
j. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di
Komite Keselamatan Pasien
k. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan
rencana daripada indikator keselamatan pasien
l. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator
sasaran keselamatan pasien sesuai program mutu
m. Melakukan kerjasama dengan anggota komite
dan seluruh unit rumah dalam rangka tata kelola
keselamatan pasien rumah sakit
n. Memberikan masukan kepada Ketua dan Wakil
Ketua tentang pengelolaan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
o. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang program Keselamatan Pasien di
rumah sakit
p. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan
penerapan program keselamatan pasien rumah
sakit
q. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang
keselamatan pasien
r. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian program
pekerjaan di
Komite Keselamatan Pasien.
s. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di Unit Keselamatan Pasien
rumah sakit
t. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
baru yang akan bekerja di rumah sakit maupun di
Komite Keselamatan Pasien.
u. Melakukan monitoring kegiatan keselamatan pasien.
v. Melaksanakan kerja tim/ kelompok kerja untuk
membantu pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan Pasien
w. Melaksanakan monitoring insiden keselamatan
pasien setiap bulan.
x. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi
kerja, dan form keselamatan pasien minimal
evaluasi satu tahun sekali
y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil
pelaksanaan program komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama melalui Ketua Komite
Keselamatan Pasien
z. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah
sakit baik secara rutin maupun insidental dalam
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah
sakit
aa. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil
terkait kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
bb. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang
tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit
berkoordinasi dengan ketua dan atau wakil ketua
Komite Keselamatan Pasien
cc. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan/ program kerja dari Komite Keselamatan
Pasien
dd. Menyusun laporan insiden keselamatan pasien
(eksternal) ke KKPRS PERSI.
ee. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan
serta insidentil kepada Direktur Utama

7. Karakter personal: a. Jujur

b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

8. Kompetensi bidang: pelatihan keselamatan pasien

D. ANGGOTA TETAP
1. Nama Jabatan : Anggota Tetap Keselamatan Pasien

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab,

wewenang dan hak untuk membantu Ketua dan Wakil
Ketua Komite dalam perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, evaluasi dan action dalam rangka tata
kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 25 tahun

b. Lulusan minimal D3 Kesehatan
c. Berpengalaman minimal 5 tahun bekerja di Rumah
Sakit
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada ketua komite dalam melaksanakan tugasnya

5. Tugas pokok:
Membantu Ketua dan Wakil Ketua Komite dalam
merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan programprogram
Keselamatan Pasien di Rumah sakit

6. Uraian tugas: a. Melaksanakan kegiatan program keselamatan

pasien sesuai dengan strategi rumah sakit
b. Melaksanakan sistem manajemen keselamatan
pasien rumah sakit
c. Melaksanakan, monitoring serta evaluasi sasaran
keselamatan pasien
d. Melaksanakan program indikator keselamatan
pasien rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi insiden keselamatan pasien
f. Menggerakkan champion keselamatan pasien di
rumah sakit untuk melaksanakan kegiatan
keselamatan pasien sesuai tata kelola keselamatan
pasien
g. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi RCA dan FMEA
h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi
kegiatan sasaran keselamatan pasien
i. Menggerakkan dan melaksanakan design dan
redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian
antara pelaksana dan rencana daripada indikator
keselamatan pasien
j. Mengerakkan serta melaksanakan analisa dan
validasi dari indikator sasaran keselamatan pasien
sesuai program mutu
k. Melakukan kerjasama dengan anggota Komite
Keselamatan Pasien dan seluruh unit rumah dalam
rangka tata kelola keselamatan pasien rumah sakit
l. Memberikan masukan kepada Ketua dan Wakil
Ketua tentang pengelolaan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
m. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang program keselamatan pasien di
rumah sakit
n. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan
penerapan program keselamatan pasien rumah
sakit
o. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang
keselamatan pasien
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan
untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di
Komite Keselamatan Pasien
q. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di Unit keselamatan pasien
rumah sakit
r. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
baru yang akan bekerja di rumah sakit maupun di
Komite Keselamatan Pasien
s. Melakukan monitoring kegiatan keselamatan pasien
t. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja untuk
membantu pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan pasien
u. Melaksanakan monitoring insiden keselamatan
pasien setiap bulan.
v. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi
kerja, dan form keselamatan pasien dalam setiap
tahun
w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil
pelaksanaan program Komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama melalui Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien
x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah
sakit baik secara rutin maupun insidental dalam
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah
sakit
y. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil
terkait kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
z. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang
tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit,
dengan berkoordinasi dengan ketua dan atau wakil
ketua komite keselamatan pasien
aa. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan/program kerja dari Komite Keselamatan
Pasien
bb. Menyusun laporan insiden keselamatan pasien
(eksternal) ke KKPRS PERSI.
cc. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan
tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama

7. Karakter personal: a. Jujur

b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. memiliki motivasi kerja yang tinggi

8. Kompetensi bidang: pelatihan keselamatan pasien

E. ANGGOTA AD HOCK
1. Nama Jabatan : Anggota Ad Hock Komite Keselamatan Pasien

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk suatu tujuan khusus,

atau sesuatu yang diimprovisasi dalam rangka tata
kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 23 tahun

b. Lulusan minimal D3
c. Berpengalaman minimal 2 tahun bekerja di Rumah
Sakit

4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab

kepada ketua komite dalam melaksanakan tugasnya

5. Tugas pokok:
Membantu Ketua Komite dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan,
mengevaluasi pelaksanaan program-program
keselamatan pasien di Rumah Sakit

6. Uraian tugas:
a. Melakukan motivasi, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien
b. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien sesuai
insiden yang terjadi pada unit.
c. Melaksanakan koordinasi dalam rangka
pembahasan kasus insiden di unit terkait.
d. Melaksanakan proses investigasi, interview atas
kejadian/insiden sesuai unit terkait
e. Menyusun kronologis kejadian insiden sesuai unit
terkait.
f. Melengkapi dan menyusun dokumen yang
diperlukan untuk keperluan pembahasan insiden
yang terkait.
g. Melakukan proses kelengkapan laporan formulir
insiden keselamatan pasien (IKP).
h. Melakukan pelaksanaan RCA bersama Tim Komite
Keselamatan Pasien rumah sakit.
i. Melaksanakan peran secara aktif pada rekomendasi,
tindak lanjut dan evaluasi pada pembahasan kasus
insiden yang telah dilakukan analisis baik RCA,
investigasi sederhana muapun kegiatan keselamatan pasien yang lain

7. Karakter personal:
a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

8. Kompetensi bidang: menguasai menajemen keselamatan pasien

F. SAFETY LINK CHAMPION (SLC) / PENGGERAK KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Safety Link Champion (SLC) / Penggerak Keselamatan
Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas menggerakkan unit untuk
melakukan program keselamatan pasien dalam rangka
tata kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 25 tahun
b. Lulusan minimal D3
c. Berpengalaman minimal 3 tahun bekerja di Rumah
Sakit
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada ketua komite dalam melaksanakan tugasnya
5. Tugas pokok:
Membantu Ketua Komite dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan,
mengevaluasi pelaksanaan program-program
keselamatan pasien di Rumah sakit
Semarang Melakukan motivasi, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi program keselamatan pasien

6. uraian tugas: a. Melakukan motor penggerak dari unit berupa:

motivasi, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
program keselamatan pasien
b. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien pada
unit
c. Melaporkan kejadian insiden sesuai formulir internal
insiden kepada komite keselamatan pasien
d. Melakukan dan menyelesaikan proses investigasi baik sederhana
e. Melakukan peran aktif dalam proses investigasi
komperhensif (RCA) sesuai kasus insiden.
f. Melaksanakan koordinasi secara aktif dalam rangka
program bersama komite dan untuk disosialisasikan
kepada unit terkait
g. Melaksanakan kegiatan budaya keselamatan pasien
h. Melaksanakan kegiatan brifing dan de brifing
tentang keselamatan pasien
i. Melaksanakan ronde keselamatan pasien bersama
manajemen rumah sakit.
j. Membuat risk registers tentang insiden keselamatan
pasien.
k. Melaksanakan peran secara aktif pada rekomendasi,
tindak lanjut dan evaluasi pada pembahasan kasus
insiden yang telah dilakukan analisis baik RCA,
investigasi sederhana muapun kegiatan
keselamatan pasien yang lain.
l. Membuat laporan kegiatan keselamatan pasien
sesuai keperluan program keselamatan pasien
terkait dengan unit.

7. Karakter personal: a. Jujur

b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi

8. kompetensi bidang: menguasasi manajemen keselamatan pasien

BAB X
PERTEMUAN/RAPAT
1. Pertemuan rutin komite keselamatan pasien beserta SLC (Safety Link Champion)
dilaksanakan 1 (satu) bulan sekali.
2. Pertemuan Komite Keselamatan Pasien beserta unit terkait dalam pembahasan
kasus RCA sesuai insiden.
3. Pertemuan koordinasi Komite Keselamatan Pasien dalam melaksanakan program
keselamatan pasien dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
4. Pertemuan Komite Keselamatan Pasien dengan pimpinan rumah sakit sesuai
jadwal yang ditentukan.
5. Pertemuan insidentil komite keselamatan pasien beserta unit terkait dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien.
6. Pertemuan rutin antara komite keselamatan pasien dalam pembahasan program
keselamatan pasien dan pelaporan keselamatan pasien sesuai jadwal.

BAB XI
PELAPORAN
A. Laporan Bulanan
Laporan yang disusun setiap bulan meliputi :
a. laporan insiden dari unit ke Komite Keselamatan Pasien
b. laporan insiden beserta insentifnya
c. pelaporan kegiatan keselamatan pasien
d. laporan indikator mutu keselamatan pasien.
Laporan bulanan tersebut di input oleh Sekretaris komite safety beserta anggota
komite safety dan dikoordinasikan bersama Safety Link Champion dan pimpinan RS
oleh komite KPRS.

B. Laporan Tri Bulanan

Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi :
a. rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan insiden dari unit ke Komite
Keselamatan Pasien
b. rekapitulasi laporan insiden beserta insentif
c. rekapitulasi pelaporan keselamatan pasien terdiri atas data deskriptif, grafik dll.
d. capaian analisis program keselamatan pasien dibandingkan antara target dan
hasil kegiatan
e. pelaporan ke direksi berupa presentasi tribulanan atau laporan secara tertulis
f. dokumentasi hasil kegiatan atau program keselamatan pasien.
C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Keselamatan Pasien meliputi :
a. rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan insiden dari unit ke Komite
Keselamatan Pasien
b. rekapitulasi laporan insiden beserta insentif
c. rekapitulasi pelaporan keselamatan pasien tediri atas data deskriptif, grafik dll.
d. capaian analisis program keselamatan pasien dibandingkan antara target dan
hasil kegiatan
e. pelaporan ke direksi berupa presentasi tahunan atau laporan secara tertulis
f. dokumentasi hasil kegiatan atau program keselamatan pasien.
g. pelaporan secara tertulis kegiatan dan capaian program serta permasalah atau
kendala dan tindak lanjut ke direksi

BAB XII
PENUTUP
Demikian Pedoman Organisasi Komite keselamatan Pasien ini disusun sebagai acuan
dalam penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good
Corporate Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan
dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit.