[KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. KTP :

Alamat* :

Adalah Pimpinan perusahaan dari :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan** :

Dan dengan ini menyatakan bahwa saya sendiri selaku Admin pada perusahaan tersebut diatas dan
bertanggung jawab penuh atas User ID dan Password perusahaan yang didaftarkan pada LPSE.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal
Hormat Saya,
Nama Perusahaan

TTD, Stempel Perusahaan

(Nama Pimpinan)
(Jabatan)

Catatan :
*Isian alamat menyesuaikan dengan alamat lengkap yang tertera di KTP
**Isian alamat perusahaan menyesuaikan dengan alamat lengkap yang tertera di NPWP Perusahaan