PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jalan. M.T. Haryono Telepon (0541) 754260 Faximile (0541) 754260
Samarinda 75124

DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI & KAJIAN TEKNIS

UNTUK KEGIATAN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA PROVINSI
KALIMANTAN TIMUR

I. PERSYARATAN ADIMINISTRASI
TID
NO
PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA AK
.
ADA
1. Surat permohonan persetujuan teknis pengumpulan Limbah B3
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) yang dikeluarkan dari Sistem OSS
3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan
4. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Surat keterangan rencana kontrak kerjasama dengan pihak
pemanfaat/pengolah/penimbun Limbah B3 yang telah memiliki izin
dari Menteri LHK bagi kegiatan yang akan beroperasi (Pemohon
Baru)

II.KAJIAN TEKNIS
AD TID
NO. PERTANYAAN AK
A ADA
A. Permohonan Baru
1 I. Judul
2 II. Pendahuluan
3 A. Latar Belakang dan B. Tujuan
4 III. Muatan Kajian Persetujuan Teknis
5 A. Nama, sumber, karakteristik, dan jumlah Limbah B3 yang akan
dikumpulkan.
6 B. Rencana pembangunan fasilitas Pengumpulan Limbah B3.
7 C. Rencana pembangunan dan/atau penyediaan laboratorium uji
Limbah B3 atau alat analisa laboratorium.
8 D. Tata letak lokasi Pengumpulan Limbah B3.
9 E. Dokumen yang menjelaskan tentang tempat Penyimpanan Limbah B3.
10 F. Dokumen yang menjelaskan tentang pengemasan Limbah B3.
11 G. Prosedur Pengumpulan Limbah B3.
12 H. Salinan bukti kepemilikan atas dana penjaminan untuk pemulihan
fungsi Lingkungan Hidup.
13 I. Perhitungan biaya dan model keekonomian.
14 J. Sistem Tanggap Darurat berupa dokumen program kedaruratan
Pengelolaan Limbah B3.
15 K. Tenaga kerja yang memiliki sertifikat kompetensi di bidang
Pengelolaan Limbah B3.
16 IV. Penutup

NO AD TID
PERTANYAAN AK
. A ADA
B. Permohonan Perubahan
1 I. Judul
2 II. Pendahuluan
3 A. Latar Belakang dan B. Tujuan
4 III. Muatan Kajian Perubahan Persetujuan Teknis
NO AD TID
PERTANYAAN AK
. A ADA
5 A. Lokasi tempat Penyimpanan Limbah B3.
6 B. Desain dan kapasitas fasilitas Penyimpan Limbah B3.
7 C. Skala pengumpulan Limbah B3.
8 IV. Penutup
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Nomor Registrasi :
Tanggal Registrasi :
Layanan :
Sub Layanan :
Kustomer :
Status :

BERKAS YANG DIPERIKSA

N Hasil
Persyaratan Data Catatan
o pemeriksaan
1 Surat permohonan Lengkap / Tidak Lengkap apabila
Persetujuan Teknis di lengkap*) sesuai format
bidang Pengelolaan Limbah
B3
2 Nomor Induk Berusaha Lengkap / Tidak Lengkap apabila
(NIB) lengkap*) melampirkan
Lembar NIB
3 Kajian Teknis Lengkap / Tidak Lengkap apabila
lengkap*) dokumen sesuai
format kajian
teknis
Keterangan *): pilih salah satu

Tempat, tanggal
Pemohon, Penerima,

Tanda tangan Tanda tangan

(Nama) (Nama)