LAMPIRAN II

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER

DAYA AIR
NOMOR : 12A/SE/D/2016
TENTANG
PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS
PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN
PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT
JENDERAL SUMBER DAYA AIR

A. BAGAN ALIR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS DI BALAI BESAR

WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI
 -2-

B. ISIAN DAFTAR/CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN

1. Pengusahaan SDA Sebagai Media dan

2. Pengusahaan Air dan Daya Air Sebagai Materi

(KOP BALAI)

CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
(PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR- BARU)
Nomor :
Pemohon : ………………………
Kelengkapan Tanggal Diperiksa

No. Syarat Dokumen Ada Tidak

Ada

1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta lokasi berskala

(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi

a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur

c. Perhitungan geologi teknik

d. Perhitungan hidrologi/hidrolika

e. Laporan uji model fisik

(bila diperlukan)
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan/atau alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan

6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air

7. Izin lingkungan

a. AMDAL/UKL-UPL *

b. SPPL

8. Berita Acara PKM

9. Catatan

Hasil Verifikasi Proses

Lengkap/ Dilanjutkan/
Tidak Lengkap * Dikembalikan *
Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….

..........................................
* Coret yang tidak perlu
 -3-

(KOP BALAI)

CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR - PERPANJANGAN)
Nomor :
Pemohon : ……………….
Kelengkapan
Tanggal
No. Syarat Dokumen
Diperiksa
Ada Tidak Ada
1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta situasi berskala

(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi intake

a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur

c. Perhitungan geologi teknik

d. Perhitungan hidrologi/hidrolika

e. Laporan uji model fisik

f. (bila diperlukan)
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan/alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan

6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan

air
7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL *

SPPL

8. Laporan pemantauan dan pengelolaan

lingkungan
9. Berita Acara PKM

10. Izin lama

11. Bukti setor BJPSDA/pajak air permukaan

1 (satu) tahun terakhir
12. Rekapitulasi volume pengambilan air
1 (satu) tahun terakhir
13. Catatan

Hasil Verifikasi Proses

Lengkap/ Dilanjutkan/
Tidak Lengkap * Dikembalikan *
Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….

..........................................
* Coret yang tidak perlu
 -4-

3. Penggunaan Sumber Air sebagai Media

(KOP BALAI)

CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
(PELAKSANAAN KONSTRUKSI)

Nomor :
Pemohon : ………………
Kelengkapan
No
Syarat Dokumen Tanggal Diperiksa
.
Ada Tidak Ada
1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta lokasi berskala

(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi

a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur

c. Perhitungan geologi teknik

d. Perhitungan hidrologi/hidrolika

e. Laporan uji model fisik

f. (bila diperlukan)
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan /atau alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan
konstruksi
6. Metodologi pelaksanaan pekerjaan

7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL *

SPPL

8. Berita Acara PKM

9. Catatan

Hasil Verifikasi Proses

Lengkap/ Dilanjutkan/
Tidak Lengkap * Dikembalikan *

Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….

..........................................
* Coret yang tidak perlu
 4. Pengusahaan Sumber Daya Air Sebagai Media dan Materi

(KOP BALAI)

CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
(PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - BARU)
Nomor :
Pemohon : ………………………
Kelengkapan Tanggal Diperiksa

No. Syarat Dokumen Ada Tidak

Ada

1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta lokasi berskala

(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi

a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur

c. Perhitungan geologi teknik

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi

dan/atau alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan

6. Proposal teknik/penjelasan pengusahaan

sumber daya air sebagai media dan materi
7. Izin lingkungan

c. AMDAL/UKL-UPL *

d. SPPL

8. Berita Acara PKM

9. Catatan

Hasil Verifikasi Proses

Lengkap/ Dilanjutkan/
Tidak Lengkap * Dikembalikan *

Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….

..........................................
* Coret yang tidak perlu
 -6-

(KOP BALAI)

CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - PERPANJANGAN)
Nomor :
Pemohon : ……………….
Kelengkapan
No. Syarat Dokumen Tanggal Diperiksa
Ada Tidak Ada
1. Surat permohonan

2. Gambar situasi/peta situasi berskala

(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi intake

a. Detail gambar konstruksi

b. Perhitungan struktur

c. Perhitungan geologi teknik

4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi

dan/alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan

6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan

dan pengusahaan sumber daya air
7. Izin lingkungan

AMDAL/UKL-UPL *

SPPL

8. Laporan pemantauan dan pengelolaan

lingkungan
9. Berita Acara PKM

10. Izin lama

13. Catatan

Hasil Verifikasi Proses

Lengkap/ Dilanjutkan/
Tidak Lengkap * Dikembalikan *

Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….

..........................................
* Coret yang tidak perlu