Jakarta, --------------- 2021

Nomor : -------------------
Sifat : Penting
Lampira : 1 (satu) berkas
n : Permohonan Izin Usaha Jasa
Perihal Pertambangan Di Lingkungan
Pertambanagan Mineral dan
Batubara

Kepada Yth
Menteri Investasi dan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Jl. Gatot Subroto No. 44, Jakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan

Pembentukan Izin Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara dalam rangka
kegiatan Usaha Jasa Pertambangan di lingkungan proyek-proyek pertambangan
mineral dan batubara.

Adapun jenis, bidang dan subbidang yang dimohon jenis pelaksanaan adalah:
1. Pelaksanaan di bidang Penambangan terbatas pada kegiatan
pengupasan lapisan (stripping) bantuan/tanah penutupan, subbidang
Penggalian. Pemuatan, dan pemindahan lapisan (stripping) batuan/tanah
penutup tanpa didahului peledakan;
2. Pelaksanaan di bidang Pengangkutan, subbidang menggunakan Truk.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan sesuai jenis, bidang dan

subbidang usaha jasa pertambangan tersebut di atas sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat permohonan ini.

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapakan terima kasih.

Hormat kami,

Ttd dan cap

diatas materai Rp. 10000

xxxxxxxxxxxxxxx
Direktur

Tembusan :
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral