Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sudah membawa uang Bapak Mislan sebesar Rp 10.000.000,00 ( sepuluh
juta rupiah) pada tanggal (15 April 2017) sebagai persyaratan uang muka pembayaran
administrasi perawat masuk RSUD ibnu sina untuk saudari Prestiana linanti
2. Bahwa saya sudah membawa uang Bapak Mislan sebesar Rp 35.000.000,00 ( tiga puluh
lima juta rupiah) pada tanggal (20 April 2017) sebagai tutup uang pembayaran
administrasi perawat masuk RSUD ibnu sina untuk saudari Prestiana linanti
3. Apabila dikemudian hari saya tidak bisa mengembalikan uang Bapak Mislan maka
selanjutnya saya siap untuk dituntut di muka hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Gresik,…………………2017

Yang membuat pernyataan

Imron Rosyidi