KERANGKA ACUAN KEGIATAN

TENTANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

I. Pendahuluan

Secara umum Puskesmas dapat diartikan sebagai satu

satuan organisasi yang diberikan kewenangan kemandirian oleh
Dinas Kesehatan untuk melaksanakan tugas-tugas operasional
pembangunan di wilayah kerja/Kecamatan. Ada tiga fungsi yang
dijalankan Puskesmas yaitu, 1) Menggerakkan pembangunan
berwawasan kesehatan, 2) Memberdayakan masyarakat dan
keluarga, 3) Memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas Mijen 1 adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Demak yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan di sebagian wilayah
Kecamatan Mijen. Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di
wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan.

II. Latar Belakang

Salah satu fungsi Puskesmas adalah sebagai pusat

pemberdayaan masyarakat. Dalam menjalankan fungsi tersebut,
Puskesmas berupaya agar perorangan terutama pemuka
masyarakat, keluarga dan masyarakat memiliki kesadaran,
kemauan dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat
untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan
kepentingan kesehatan termasuk pembiayaan serta ikut
menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan
program kesehatan.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan Umum :
Fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat di wilayah kerja.

Tujuan Khusus :
1. Membangun kesehatan warga melalui pendekatan
pemberdayaan masyarakat

2. Melibatkan masyarakat dalam proses-proses peningkatan

derajat kesehatan masyarakat

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pokok :
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

Rincian Kegiatan :
1. Pemberdayaan masyarakat.
2. Komunikasi dengan masyarakat

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, maka langkah

berikutnya adalah :

1. Melaksanakan survey mawas diri

2. Perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi

program

3. Melakukan komunikasi dengan masyarakat melalui leaflet,

 brosur, lembar balik

4. Melakukan pertemuan yang melibatkan peran serta masyarakat

VI. Sasaran

Sasaran program dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat ini

adalah penanggung jawab program, tokoh/pemuka masyarakat,
lintas sektor, kader kesehatan dan kelompok masyarakat/karang
taruna.

VII. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

Untuk memperlancar kegiatan yang akan dilakukan maka dibuat

matrik kegiatan sebagai berikut:

2016
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
Membuat
SK

1 penanggu X
ng jawab
program

Membuat
perencana
2 an X

kegiatan

Membuat
SPO
pemberda
3 yaan X

masyarak
at/SMD
 Membuat
SPO
komunikas
i dg
4 masyarak X

at dan
sasaran
program

Pelaksana
5 an SMD X

Monitoring

6 dan X
evaluasi

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Setiap kegiatan yang tercantum dalam jadwal pelaksanaan

dievaluasi. Evaluasi terhadap jadwal kegiatan nomor 1 sampai 2
dilakukan oleh kepala puskesmas, sedangkan kegiatan nomor 3
sampai 6 dilakukan oleh penanggung jawab program.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dokumentasi yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah :

1. SK kepala puskesmas

2. Rencana, kerangka acuan dan SPO pemberdayaan masyarakat

3. SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan dan hasil

SMD
 4. SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program

Mengetahui Mijen, 2016

Kepala Puskesmas Mijen 1 Penanggung Jawab Promkes

drg. Fx.Titik Purwaningsih Arhini Putri Utami, Amd

NIP.19670130 199303 2 002 NIP.19810814 200604 2 010
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL REVISI
TGL.EFEKTIF
DISAHKAN OLEH KEPALA PUSKESMAS
MIJEN 1, DEMAK
PEMERINTAH
KABUPATEN NAMA SOP PEMBERDAYAAN
DEMAK MASYARAKAT PADA
UPAYA PROMKES

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA :

Kepala Puskesmas Mijen 1 1. Penanggungjawab Upaya Promkes

/ / SK/ ( DIII/S1)
/2016 2. Pelaksana Upaya Promkes

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

SOP Pelaksanaan SMD 1. Buku Kegiatan

SOP Komunikasi dengan 2. Formulir IS TTU dan Institusi
masyarakat dan sasaran 3. Alat Tulis
upaya promkes

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

1. Buku Kegiatan
2. Catatan hasil pembinaan upaya Promkes

Mengetahui Mijen, 2016

Kepala Puskesmas Mijen 1 Penanggung Jawab Promkes

drg. Fx.Titik Purwaningsih Arhini Putri Utami, Amd

NIP.19670130 199303 2 002 NIP.19810814 200604 2 010
 Disahkan Oleh Kepala
PELAKSANAAN UPTD Puskesmas Mijen 1
PEMBERDAYAAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai :
MIJEN 1 berlaku drg.Fx.Titik Purwaningsih
Halaman : NIP.19670130 199303 2 002

Unit : Puskesmas Mijen 1

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes mengidentifikasi dan
menentukan peserta yang akan diundang
yang akan dibagi menjadi beberapa
kelompok?
2 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes menyiapkan bahan proses
pemberdayaan?
3 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes menentukan fasilitator lain
yang akan di undang untuk mendampingi
setiap kelompok?
4 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes menentukan waktu
pelaksanaan?
5 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes menentukan tempat
pemberdayaan?
6 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes membuat undangan untuk
peserta dan fasilitator?
7 Apakah penanggungjawab promkes meminta
tanda tangan Kepala Puskesmas?
8 Apakah pelaksana upaya promkes
mengedarkan surat undangan kepada
peserta dan fasilitator?
9 Apakah penanggungjawab upaya promkes
menentukan metode pelaksanaan yang akan
digunakan?
10 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes mempersiapkan ruangan
yang akan digunakan sesuai dengan setting
yang sudah ditentukan?
11 Apakah pelaksana upaya promkes yang
ditunjuk menyiapkan administrasi dan
mempersilahkan peserta mengisi daftar hadir
yang dipersiapkan pada hari pelaksanaan?
12 Apakah penanggungjawab upaya promkes
memimpin pertemuan Pemberdayaan
Masyarakat?
13 Apakah penanggungjawab upaya promkes
mempersilahkan Kepala Puskesmas
memberikan sambutan (bila diperlukan)?
14 Apakah penanggungjawab upaya promkes
menyampaikan tujuan dan materi
pertemuan?
15 Apakah fasilitator menggali pengetahuan
peserta tentang masalah kesehatan dan
faktor resiko yang berhubungan dengan
upaya promkes?
16 Apakah fasilitator menggali kemauan peserta
dalam menangani masalah kesehatan utama
dan faktor resiko yang berhubungan dengan
upaya promkes?
17 Apakah fasilitator menggali kemampuan
peserta dalam menyelesaikan masalah dan
faktor resiko yang berhubungan dengan
upaya promkes?
18 Apakah fasilitator meminta masing-masing
kelompok membuat peta imajiner faktor
resiko?
19 Apakah fasilitator memberi tugas masing-
masing kelompok untuk melakukan SMD?
20 Apakah peserta pertemuan membuat
kesepakatan dari hasil pertemuan bila perlu
disusun rekomendasi?
21 Apakah pelaksana upaya promkes yang
ditunjuk sebagai notulis, mencatat semua
hasil pertemuan?
22 Apakah notulis membacakan hasil pertemuan
dan kesepakatan-kesepakatan yang diambil
dan penanggungjawab promkes menutup
 pertemuan?

23 Apakah penanggungjawab upaya promkes

melapor kepada Kepala Puskesmas hasil
pertemuan dengan buku laporan atau
konsultasi kepada Kepala Puskesmas?
24 Apakah Kepala Puskesmas menerima
laporan dengan memberi rekomendasi atau
arahan dan menandatangani pada buku atau
konsultasi?
25 Apakah penanggungjawab dan pelaksana
upaya promkes melaksanakan kegiatan
sesuai yang direkomendasikan atau arahan
dan dicatat dalam kegiatan harian?

CR = ............................

Mijen , 2016

PELAKSANA / AUDITOR

..........................................
 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYRAKAT

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN
PETUGAS KEPALA PKM PERSYARATAN / WAKTU OUTPUT
PERLENGKAPAN
1 Penanggungjawab dan pelaksana upaya
promkes mengidentifikasi dan 30 Menit
menentukan peserta yang akan diundang
yang akan di bagi menjadi beberapa
kelompok
2 Penanggungjawab dan pelaksana upaya 30 menit
promkes menyiapkan bahan proses
pemberdayaan
3 Penanggungjawab dan pelaksana upaya 15 menit
promkes menentukan Fasilitator lain yang
akan diundang untuk mendampingi setiap
kelompok
4 Penanggungjawab dan pelaksana upaya 15 menit
promkes menentukan waktu pelaksanaan
5 Penanggungjawab dan pelaksana upaya 15 menit
promkes menentukan tempat
pemberdayaan
6 Penanggungjawab dan pelaksana upaya 15 menit
promkes membuat undangan untuk
peserta dan fasilitator
7 Pennggungjawab upaya promkes 5 menit
meminta tanda tangan Kepala
Puskesmas
8 Pelaksana upaya promkes mengedarkan 15 menit
surat undangan kepada peserta dan
fasilitator
9 Penanggungjawab upaya promkes 15 menit
menentukan metode pelaksanaan yang
akan digunakan
10 Penanggungjawab dan pelaksana upaya 15 menit
promkes mempersiapkan ruangan yang
akan digunakan sesuai dengan setting
yang sudah ditentukan.
11 Pelaksana upaya promkes yang ditunjuk 15 menit
menyiapkan administrasi dan
mempersilahkan peserta mengisi daftar
hadir yang di persiapkan pada hari
pelaksanaan.
12 Penanggungjawab upaya promkes 15 menit
memimpin pertemuan pemberdayaan
masyarakat.
13 Penanggungjawab upaya promkes 15 menit
menyampaikan tujuan dan materi
pertemuan.
14 Fasilitator menggali pengetahuan peserta 15 menit
tentang masalah kesehatan dan faktor
resiko yang berhubungan dengan upaya
promkes.
15 Fasilitator menggali kemauan peserta 15 menit
dalam menangani masalah kesehatan
utama dan faktor resiko yang
berhubungan dengan upaya promkes.
16 Fasilitator menggali kemampuan peserta 15 menit
dalam menyelesaikan masalah dan faktor
resiko yang berhubungan dengan upaya
promkes.
17 Fasilitator meminta masing-masing 30 menit
kelompok membuat peta imajiner faktor
resiko.
18 Fasilitator memberi tugas masing-masing 15 menit
kelompok untuk melakukan SMD.
19 Peserta pertemuan membuat 15 menit
kesepakatan dari hasil pertemuan bila
perlu disusun rekomendasi.
20 Pelaksana upaya promkes yang ditunjuk 15 menit
sebagai notulis, mencatat semua hasil
pertemuan.
21 Notulis membacakan hasil pertemuan 15 menit
dan kesepakatan-kesepakatan yang
diambil.
22 Penanggungjawab upaya promkes 5 menit
menutup pertemuan.
23 Penanggungjawab upaya promkes 15 menit
melapor kepada Kepala Puskesmas hasil
pertemuan dengan buku laporan atau
konsultasi kepada Kepala Puskesmas.
24 Penanggungjawan dan pelaksana upaya 15 menit Dokumen
promkes melaksanakan kegiatan sesuai tasi
yang direkomendasikan atau arahan dan
dicatat dalam kegiatan harian.

Mijen , 2016

PELAKSANA / AUDITOR

......................................
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL REVISI
TGL.EFEKTIF
DISAHKAN OLEH KEPALA PUSKESMAS
MIJEN 1, DEMAK

PEMERINTAH
KABUPATEN NAMA SOP PELAKSANAAN SURVEY
DEMAK MAWAS DIRI

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA :

Kepala Puskesmas
Mijen 1 1. Penanggungjawab Upaya Promkes
/ / SK/ 2. Pelaksana Upaya Promkes
/2016

KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

1. Rekapan hasil wawancara survey mawas diri

Mengetahui Mijen, 2016

Kepala Puskesmas Mijen 1 Penanggung Jawab Promkes

drg. Fx.Titik Purwaningsih Arhini Putri Utami, Amd

NIP.19670130 199303 2 002 NIP.19810814 200604 2 01
 Disahkan Oleh Kepala
PELAKSANAAN SMD UPTD Puskesmas Mijen 1
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai berlaku : drg. Fx. Titik Purwaningsih
PUSKESMAS NIP.19670130 199303 2 002
MIJEN 1

Unit :.............................................................
Nama Petugas :.............................................................
Tanggal Pelaksanaan :.............................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah penanggungjawab upaya promosi
kesehatan menyiapkan instrument SMD?
2 Apakah penanggungjawab upaya promosi
kesehatan berkoordinasi dengan pelaksana Upaya
Promosi Kesehatan?
3 Apakah penanggungjawab upaya Promosi
Kesehatan menyerahkan instrument SMD kepada
Pelaksana Upaya Promosi kesehatan?
4 Apakah Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
menentukan waktu pelaksanaan SMD?
5 Apakah Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
menentukan tempat pelaksanaan SMD?
6 Apakah Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
membagi instrument SMD kepada pelaksana
kegiatan SMD?
7 Apakah Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
memfasilitasi masyarakat dalam melakukan
pengumpulan data berdasarkan instrument yang
telah disediakan?
8 Apakah Penganggungjawab dan Pelaksana Upaya
Promosi Kesehatan serta Pelaksana SMD
membahas atau mengkaji hasil survey?
9 Apakah Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya
Promosi Kesehatan serta Pelaksana SMD
melakukan pemetaan hasil survey dan kajian data?
10 Apakah Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
mendokumentasikan semua kegiatan?
11 Apakah tim SMD menyampaikan hasil SMD di
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)?

CR :...................................

Mijen, 2016

PELAKSANA / AUDITOR

............................................
 SOP PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN PENANGGUNG PETUGAS PERSYARATAN / WAKTU OUTPUT KET
JAWAB UPAYA KELENGKAPAN
1 Penanggungjawab Upaya Promosi 15 menit
Kesehatan menyiapkan instrumen
SMD
2 Penanggungjawab Upaya Promosi 15 menit
Kesehatan berkoordinasi dengan
Pelaksana Upaya Promosi
Kesehatan
3 Penanggungjawab Upaya Promosi 15 menit
Kesehatan menyerahkan instrument
SMD kepada Pelaksana Upaya
Promosi Kesehatan
4 Pelaksana Upaya Promosi 15 menit
Kesehatan menentukan waktu
pelaksanaan SMD
5 Pelaksana Upaya Promosi 15 menit
Kesehatan menentukan tempat
pelaksanaan SMD
6 Pelaksana Upaya Promosi 15 menit
Kesehatan membagi instrument SMD
kepada pelaksana kegiatan SMD
7 Pelaksana Upaya Promosi 15 menit
Kesehatan memfasilitasi masyarakat
dalam melakukan mengumpulkan
data berdasarkan instrument yang
telah disediakan
8 Penanggungjawab dan Pelaksana 20 menit
Upaya Promosi Kesehatan serta
pelaksana SMD membahas atau
mengkaji hasil survey
9 Penanggungjawab dan Pelaksana 20 menit
Upaya Promosi Kesehatan serta
pelaksana SMD melakukan
pemetaan hasil survey dan kajian
data
10 Apakah tim SMD menyampaikan 15 menit
hasil SMD di Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)?
11 Pelaksana Upaya Promosi 15 menit Doku
Kesehatan mendokumentasikan ment
semua kegiatan asi

CR :...................................
Mijen, 2016

PELAKSANA / AUDITOR

.......................................
 KERANGKA ACUAN
PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

A. Pendahuluan
SMD merupakan keterlibatan masyarakat dalam mengumpulkan fakta,
data, informasi, baik kuantitatif, maupun kualitatif yang terkait dengan
masalah kesehatan, bencana, kegawatdaruratan kesehatan, dengan
faktor resikonya serta berbagai potensi yang ada didesa.

B. Latar Belakang
Survey Mawas Diri sebagai acuan untuk mengumpulkan data dan
mengkaji serta menganalisa masalah kesehatan lingkungan dan
perilaku masyarakat.
Pelaksanaan SMD dilakukan mengikuti langkah - langkah yang
tetuang dalam SOP.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh data tentang masalah faktor resiko dan potensi
yang ada di desa.
2. Tujuan Khusus
Memfasilitasi masyarakat dalam melakukan pengumpulan data
berdasarkan instrumen yang telah disediakan, melakukan
pemetaan hasil survey dan kajian data.

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Penanggungjawab Upaya Promosi Kesehatan menyiapkan
instrumen SMD
2. Penanggungjawab Upaya Promosi Kesehatan berkoordinasi
dengan pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
 3. Penanggungjawab Upaya Promosi Kesehatan menyerahkan
instrumen SMD kepada Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
4. Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan menentukan waktu
pelaksanaan SMD
5. Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan menentukan tempat
pelaksanaan SMD
6. Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan membagi instrumen SMD
kepada pelaksana kegiatan SMD
7. Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan memfasilitasi masyarakat
dalam melakukan pengumpulan data berdasarkan instrumen yang
telah disediakan.
8. Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
serta pelaksana SMD membahas atau mengkaji hasil survey.
9. Penanggungjawab dan Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan
serta pelaksana SMD melakukan pemetaan hasil survey dan
kajian data.
10. Pelaksana Upaya Promosi Kesehatan mendokumentasikan
semua kegiatan.
11. Tim SMD menyampaikan hasil SMD di Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)

E. Metode
Temu muka diskusi

F. Sasaran
Aparat Pemerintahan, tokoh masyarakat, organisasi masyarakat dan
masyarakat.

G. Jadwal Pelaksanaan
Pertengahan Tahun
H. Rencana Evaluasi
1 tahun sekali

I. Pencatatan dan Pelaporan

1 tahun sekali

J. Dokumen Terkait
Data hasil kegiatan

Mengetahui Mijen, 2016

Kepala Puskesmas Mijen 1 Penanggung Jawab Upaya
Survey Mawas Diri

drg. Fx.Titik Purwaningsih Arhini Putri Utami, Amd

NIP.19670130 199303 2 002 NIP.19810814 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MIJEN I
Jl. Raya Mijen Demak No. 68, Kode Pos 59583,Telp. 0291-7512126
Email puskesmasmijensatu@gmail.com

Notulen Pertemuan Survey Mawas Diri

Tanggal : Pukul :
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Sambutan
3. Acara Inti
4. Penutup
Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi
 NOMOR SOP
TGL. PEMBUATAN
TGL REVISI
TGL.EFEKTIF
DISAHKAN OLEH KEPALA PUSKESMAS
MIJEN 1, DEMAK
PEMERINTAH
KABUPATEN KOMUNIKASI DENGAN
DEMAK NAMA SOP MASYARAKAT DAN
SASARAN UPAYA
PROMKES
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA :
Kepala Puskesmas
Mijen 1 1. Penanggungjawab Upaya Promkes
/ / SK/ 2. Pelaksana Upaya Promkes
/2016

Dengan koordinasi
Lintas Upaya dan
Lintas Sektor
KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN

1. SOP
Pemberdayaan
Masyarakat
Upaya Promkes

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Perencanaan Program

Mengetahui Mijen, 2016

Kepala Puskesmas Mijen 1 Penanggung Jawab Promkes

drg. Fx.Titik Purwaningsih Arhini Putri Utami, Amd

NIP.19670130 199303 2 002 NIP.19810814 200604 2 010
 Disahkan Oleh Kepala
KOMUNIKASI DENGAN UPTD Puskesmas Mijen 1
MASYARAKAT DAN SASARAN
UPAYA PROMKES

No. Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS DAFTAR No. Revisi :
MIJEN 1 TILIK Tgl. Mulai berlaku : drg. Fx. Titik Purwaningsih
Halaman : NIP. 19670130 199303 2 002

Unit : Puskesmas Mijen 1

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO KEGIATAN YA TIDAK TD
1 Apakah penanggungjawab dan pelaksana upaya
promkes menentukan informasi upaya promkes
yang akan disampaikan pada masyarakat atau
sasaran upaya promkes ?
2 Apakah penanggungjawab dan pelaksana upaya
promkes menentukan metode dan bahan atau
materi yang akan digunakan untuk menyampaikan
informasi upaya promkes?
3 Apakah penanggungjawab dan pelaksana upaya
promkes menentukan sasaran penyampaian
informasi upaya promkes?
4 Apakah penanggungjawab dan pelaksana upaya
promkes menentukan tempat dan waktu
menyampaikan informasi upaya promkes?
5 Apakah penanggungjawab dan pelaksana upaya
promkes menyampaikan informasi program?
6 Apakah penanggungjawab dan pelaksana upaya
promkes mencatat dan melaporkan hasil
penyampaian informasi?

CR = ......................................
Mijen, 2016

PELAKSANA / AUDITOR

........................................
 PROSEDUR KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT DAN SASARAN UPAYA PROMKES

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN PENANGGUNG PERSYARATAN WAKTU OUTPUT KET
JAWAB ATAU
UPAYA KELENGKAPAN
1 Apakah penanggungjawab dan 2 Jam Sudah menyiapkan
pelaksana upaya promkes data atau informasi
menentukan informasi upaya promkes yang akan diberikan
yang akan disampaikan pada
masyarakat atau sasaran upaya
promkes?
2 Apakah penanggungjawab dan Bahan materi dan
pelaksan upaya promkes menentukan metode yang akan
metode dan bahan atau materi yang digunakan telah
akan digunakan untuk menyampaikan disiapkan
informasi upaya promkes?
3 Apakah penanggungjawab dan Sasaran
pelaksana upaya Promkes masyarakat
menentukan sasaran penyampaian
informasi upaya promkes?
4 Apakah penanggungjawab dan Tempat di Aula
pelaksana upaya Promkes Balai Desa
menentukan tempat dan waktu Hari :
menyampaikan informasi upaya Pukul :
promkes?
5 Apakah penanggungjawab dan
pelaksana upaya Promkes
menyampaikan informasi program?
6 Apakah penanggungjawab dan
pelaksana upaya Promkes mencatat
dan melaporkan hasil penyampaian
informasi?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mijen 1

drg. Fx.TitikPurwaningsih
NIP.19670130 199303 2 002