DAFTAR TILIK

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah petugas melakukan anamnese?

2 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?

3 Apakah Petugas melakukan penegakan diagnose?

4 Apakah pasien tersebut memenuhi kriteria pasien

yang harus dirujuk maka pasien tersebut
harus dirujuk?

CR :………………%.
Demak ,…..……………………
Pelaksana / Auditor

(………………………………)
 KRITERIA PASIEN YANG
DIRUJUK/HARUS DIRUJUK
No. :
Dokumen
No Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Joko Purnomo Suko
Karanganyar II NIP 197510182008011003
1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari
unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar
unit-unit yang setingkat kemampuannya).
2. Tujuan Sebagai acuan agar ada kriteria pasien yang perlu dirujuk

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 449.1/ /2016

tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.

Permenkes 1483 th 2010 tetang standar pelayanan kedokteran
5. Bahan dan Alat : Mobil ambulance
Alat Bahan :
1. Blangko rujukan
2. Atk
3. Rekam medis
4. Blangko rujukan
5. Blangko informed consent
6. Blangko menolak di rujuk
6. Langkah- 1. Setelah petugas melakukan anamnese
langkah 2. pemeriksaan fisik
3. penegakan diagnose
4. jika pasien tersebut memenuhi kriteria pasien yang harus
dirujuk maka pasien tersebut harus dirujuk
- Kriteria pasien yang harus dirujuk adalah :
a. Pasien yang memerlukan tindakan khusus
b. Tidak ada perbaikan selama perawatan
c. Membutuhkan pemeriksaan penunjang medis
d. Membutuhkan perawatan lebih lanjut
7. Bagan Alir
Setelah petugas pemeriksaan fisik
melakukan anamnese

penegakan diagnose, jika pasien

tersebut memenuhi kriteria pasien
Kriteria pasien yang
yang harus dirujuk maka pasien
harus dirujuk
tersebut harus dirujuk

8. Hal-hal yang 1. Harus memperhatikan kriteria dari pasien yang di rujuk

perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Ruang rawat
10. Dokumen 1. Buku Register UGD
terkait 2. Register rawat jalan

11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

historis diberlakukan
perubahan