STUDI KASUS

KELOMPOK 1 dan 2

Pertanyaan

Kelompok1 :LakukanAnalisa Problem Pengobatanmenggunakanmetode SOAP, FARM, Atau

PAM

Kelomok2 :Keluargapasienbertanyakepadaandamengenaipenyakit yang dialamidanobat-obatan

yang digunakan. BerikanPelayananInformasiObatkepadapasientersebut.

KASUS data RM

NamaPasien : Bpk As BB/TB : 55/156

Umur :68thn
Alamat : JlnJuanda 58 Bandung
Sex : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan PNS
Status Perkawinan : Menikah

Cara MasukRS :
1. Datangsendiri 4. Kasuspolisi
2. Diantarkeluarga 5. Cara lain
3. Diantartetangga

RiwayatPasienMasukRumahSakit :

Pasienmasuk RS dengandiantarkeluarga, gejala yang dialaminafasterengah-engah, kaki

danseluruh organ perifermengalamipembengkaan.Riwayatpenyakit yang
dideritaadalahpenyakitJantungIskemik, saatinimengalamidemamjuga 38 derajat C

ANAMNESE

TD = 160/100

EKG, ECG ==== VT, AF

Ro thorax === efusi pleura

 PEMERIKSAAN FISIK :

a. KeadaanUmum : letih,lesu
b. Kepala – Leher :dbn
c. Thorax : weezing, ronchi ++
d. Abdomen : kembung
e. Extremitas : kelemahangeraktungkaibawah
f. Status Neorologis :

DIAGNOSA :

- Fibrilasi Atrium
- DC
-
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

Hipertensi,PJK, Angina Pectoris

RIWAYAT ALERGI : -

NamaPenanggungJawabTanggalMasuk :
PembayaranTanggal :………………………
…………………………………………. Bulan :……………………..
Tahun :……………………..
Jam :…………………….
TanggalKeluar :
KeluargaTerdekat :………………….. Tanggal :………………………
Bulan :……………………..
DiagnosaMasuk : ……………………………. Lama Dirawat :Hari
Bag/SpesRuanganKelasTahun
DiagnosaUtama :……………………………. :……………………..
Jam :…………………….. :………………….
AkhirdanKodeKomplikasi
PenyebabLuarCederadanKeracunan/MorfologiNeoplasma
NamaOperasi - TindakanGol. O JenisAnestiTanggal :……………
No. Kode :…………..
InfeksiNosokomial: PenyebabInfeksi :
…………………………………………. ………………………………………….

Imunisasi yang 1.BCG 4. TFI PengobatanRadioterapi/

pernahdidapat 2. DPT 5.CampakKedokteranNuklir
3. Polio
Imunisasi yang diperoleh 1.BCG 4. TFI TransfusiDarah : cc
selamadirawat 2. DPT 5.Campak
3. Polio

CATATAN PERAWAT/PARAMEDIS
Tanggal/jam Pengobatandan diet Catatan Tandatangan

26/1/2010 Infus RL 15 tpm Pagi :

TD 150/100
Digoxin 0,5 mg iv Pasien merasa
mengantuk, lemas,
Digoxin 0,25 mg iv untuk aktifitas
tiap 6 jam terengah-engah, tidak
2x nafsu makan.

Diltiazem 20 mg IV 2
menit, bolus kembali
15 menit kmd

Amiodaron 25 mg PO
2x1

Furosemid 20 mg inj
2x1

Digoxin 0,25 mg iv
27/1/2010 1x TD 140
Diltiazem 20 mg IV 2 /100
menit Mual, muntah,
mengalami kram kaki
Amiodaron 25 mg PO yang hebat
2x1

Fusemid 20 mg inj
2x1

Warfarin 2,5 mg

Suhubadan Hari 1 Hari 2

/ nadi
42/ 140 6 1 1 2 6 1 1 2 6 1 1 2 6 1 1 2 6 1 1 2
2 8 4 2 8 4 2 8 4 2 8 4 2 8 4
41/120
40 / 100
39/90
38/80
37/70
36/60
35

Pernapasan Normal Normal

Tekanandrh 150/100 140/100

BB/TB

Parenteral

Kemih

Muntah

Defekasi ++

Berkemih

Catatan ++

PERJALANAN PENYAKIT Nama : Nomor :

Diisiolehdokter/asistendokter Ruang Umur :
Tanggal/jam Perjalananpenyakit Instruksi TandaTangan
26/ 1/ 2010 DC, FA Infus RL 15 tpm

Digoxin 0,5 mg iv

Digoxin 0,25 mg iv tiap 6

jam
2x

Diltiazem 20 mg IV 2 menit,
 bolus kembali 15 menitkmd

Amiodaron 25 mg PO 2x1

Furosemid 20 mg inj 2x1

27/1/2010 DC, FA
Kreatinin 2 mg/dL
Ureum 20 mg/dL Digoxin 0,25 mg iv 1x
Natrium/Na 135 mEq/L Diltiazem 20 mg IV 2 menit
Kalium/K 2 mEq/L
Klorida/Cl 98 mEq/L Amiodaron 25 mg PO 2x1
Kalsium/Ca 9 mEq/L
Fusemid 20 mg inj 2x1
Keluhan : mual,
muntah, kram otot Warfarin 2,5 mg
INR = 2,0
 STUDI KASUS

KELOMPOK 3 dan 4

Pertanyaan

Kelompok3 :LakukanAnalisa Problem Pengobatanmenggunakanmetode SOAP, FARM, Atau

PAM

Kelomok 4 : Keluargapasienbertanyakepadaandamengenaipenyakit yang dialamidanobat-obatan

yang digunakan. BerikanPelayananInformasiObatkepadapasientersebut.

KASUS data RM

NamaPasien : DHL Ruang :Infeksi

Umur :11 bulan BB 7 kg
Alamat : jakarta
Sex : perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-

RiwayatPasienMasukRumahSakit :

Pasienmengalamidemamtinggidisertaibatuk, nafasberbunyi, tidaksesaknafas, di

rumahdikompresolehibunyalaludemamturun, tetaibeberapa jam kemudiannaikkembali,
mengalamikejangsebanyak 2 x dengan interval 1 jam.Lalusegeradibawakepuskesmas,
diberiobatmelaluidubur, laluolehpuskesmasdirujukke RS

ANAMNESE
HB : 10,8
HT : 33,2
Leukosit : 13.000
Pemeriksaanurine :leukosit 15-20, eritrosit 1-2 PH 6

==== ISK

DIAGNOSA :

- Febriskonvulsi
- ISK
- Rhinofaringitis
-
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

RiwayatKejang :disangkalolehkeluarga

RiwayatAlergi : -

Riwayatsocial : status ekonomi : Sulit

NamaPenanggungJawabTanggalMasuk :
PembayaranTanggal :………………………
…………………………………………. Bulan :……………………..
Tahun :……………………..
Jam :…………………….
TanggalKeluar :
KeluargaTerdekat :………………….. Tanggal :………………………
Bulan :……………………..
DiagnosaMasuk : …………………………….
Bag/SpesRuanganKelasTahun :……………………..Lama Dirawat :Hari
DiagnosaUtama
Jam :…………………….. :…………………………….
AkhirdanKodeKomplikasi :………………….
PenyebabLuarCederadanKeracunan/MorfologiNeoplasma
NamaOperasi - TindakanGol. O JenisAnestiTanggal :……………
No. Kode :…………..
InfeksiNosokomial: PenyebabInfeksi :
…………………………………………. ………………………………………….
Obat Tanggal
27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8
Paracetamol √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
100 mg 4x1
Diazepam 1,5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
mg 4x1
Ibuprofen 70 √
mg 4x1
Stesolidsupp 5 √
mg prn
Salbutamol √ √ √ √ √ √
3x1
Ambroxol 3x1 √ √ √ √ √ √
Cefotaxim √ √ √ √ √ √
150 mg 3x1
Pedyalit 70 √ √ √ √ √ √
cc/menit
Amikacin √ √ √
2x50 mg
KAEN 3 B √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cefixime Obatpulang 5 mg/kg BB/ kali
Parameter Nilai normal Tanggal 27/4 8/5
Darah :
HB 13,5-18 10,8 7,6
HT 29-42 % 33,2 13,4
Leukosit 4-11 ribu/dL 13 ribu 11,7
Plt 150-400 ribu/dL 450 322
NaCl 696-760% 749
Cl 422 – 460% 544
Glu 50-80 68
Prot 40-120 180
Creatinin 0,5-1,5% 0,5-1,5 0,45
Urine
Leuko 0 15-20
Ery 0 1-2
PH 4,5-8 6,0
BJ 1,002-1,040 1,005

KASUS 3
 KELOMPOK 5 dan 6

Kelompok5 :LakukanAnalisa Problem Pengobatanmenggunakanmetode SOAP, FARM,

Atau PAM

Kelomok 6 : Keluargapasienbertanyakepadaandamengenaipenyakit yang

dialamidanobat-obatan yang digunakan.
BerikanPelayananInformasiObatkepadapasientersebut.

Form PemantauanPasien

1. IdentitasPasien
Pasien : Shd

Umur : 42 thn

Ruang : C.II

Tanggal MRS : 3 Juni 2009

BB/TB : 44 kg/ 165

No CM : 00-21-37-59

2. PerincianPasien
KeluhanUtama :

 Demammendadaksejaksekitar 1 mingguSMRS,turunpadamalamhari.
 Frekuensikencingberkurang,
 nafsu makan normal, BAB normal.

Diagnosis :

- CRD
- Hipertiroid

3. Riwayat
RiwayatPenyakit :
 MenderitaHipertensisejak lama

Rawat inap terakhir bulan januari 2009 dengan keluhan sama dengan
keluhan utama.

Mulai tanggal 27 Mei, pasien dirawat di BK Lanal, Sorong, dengan diagnosa

observasi renal failure.

Riwayatkeluarga/ sosial

Pekerjaan : Anggota TNI AL, dinas di Papua.

4. Riwayat Pengobatan
Sejak 27 Mei masukke BK LanalSorong, danmendapatpengobatan :

Captopril 25 mg 3x1

Diazepam 5 mg kp

Isoric 1 x 300 mg

Baquinorinj, 1 gr / 12 jam i.v ( 31 Mei – 2 Juni )

AlergiObat : -
 CatatanPerkembanganPasien :

PARAMETER Angka 4/6 6/6 13/6 17/6 20/6 24/6 27/6 28/6 30/6
Normal
Normal

Parameter tanggal
3/06 4/06 5/06 6/06 7/06 8/06 9/06 10/06 11/06 12/06 13/06 14/06 15/06 16/06
Suhu 37,5 37,3 37,5 37,5 37,9 36,8 37,5 37 37,2 37 37,5 36,8 37,5 37,4
Nadi 110 85 80 98 110 90 120 120 85 138 79 80 75 79
TD 120/90 110/60 110/70 110/70 110/70 110/80 120/90 100/70 110/70 120/70 120/80 120/80 120/90 120/90
 Leukosit 4-10 ribu 23.000 26.500 24.100 59.400 28.500 40.400 40.000
HB 12-18 g/dl 17,3 18,3 18,6 19,2 16,1
Trombosit 150-400 ribu/ 205.000 183.000 125.000 94.000 87.000 118.000
mm3
Bilirubin total 0,2-1 mg/dL 0,96
kreatinin 0,5-1,5 mg/dL 5,84 4,18 4,29 3,04 2,89 2,91
BUN 10-24 mg/dl 74,7 93,1 100,9 84 66,5 50,9
albumin 3,5-5 mg/dl 2,5 3,7 3,3 2,9
Asam Urat 3,4-7 mg/dl 7,2 12,6 10,6
T3 0,6-2,1 mg/dl 2,7 2,2
T4 5-13 mg/dl 15,8 14,0
TSH 0,4-7,0 mg/dl 0,3
GD 2 jpp 80-125 178
TRIGLISERID 50-200 mg/dl 277
KOLESTEROL 150-250mg/dl 125

lanjutan

Para tanggal
Meter 17/06 18/06 19/06 20/06 21/06 22/06 23/06 24/06 25/06 26/06 27/06 28/06 29/06 30/06 1/06
Suhu 37,5 36,9 37 37,4 37 37,2 37,7 37 37,4 37,2 37,2 37,2 37,4 37,5 37,5
Nadi 70 75 79 80 75 78 60 60 80 70 65 82 78 85 85
TD 130/ 140/ 120/ 120/ 130/ 110/ 120/ 120/ 150/ 140/ 110/ 120/ 140/ 130 140/
100 90 70 80 80 80 80 80 90 90 70 80 90 /90 90
Pengobatan :

Pengobatan

Pengobatan lanjutan

NAMA DOSIS 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
OBAT

Infus D5 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Cefotaxim inj 2x1 gr i.v ● ● ● ● ● ● ●
vitarma ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
paracetamol 4 x 500 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
mg tab
ceftriaxon 2x 1 gr i.v ● ● ● ● ● ● ● ● ●
ciprofloxacin 2x500 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Inf. EAS 2:2
Prednison 4-4-2 ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-0
Kemicetin 3x1 gr iv ● ●
Cimetidin 3x200 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab

NAMA DOSIS 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1/07

 OBAT
Infus D5 ● ● ● ● ● ●
Cefotaxim inj 2x1 gr i.v
Vitarma ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Paracetamol 4 x 500 ● ● ● ● ● ● ● ● ●
mg tab
Ceftriaxon 2x 1 gr i.v
Ciprofloxacin 2x500 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Inf. EAS: D5 2:2 ● ● ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-4 ● ● ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-2 ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-0 ●
Kemicetin 3x1 gr iv ● ● ● ●
Cimetidin 3x200 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Propyltiourasil 3x100 mg ●
tab
Propanolol 2 x 10mg ●
tab
 KASUS 4

KELOMPOK 7 DAN 8

FORM PEMANTAUAN PASIEN

1. IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien : ERuang : Infeksi klas III BB : 7,5 kg

TB : 72 cm

Umur : 16 bln Tgl MRS: 22 April 2010 No. CM : 293-06-66

Jenis kelamin : perempuan Dokter yang merawat :

2.PERINCIAN PASIEN

KeluahanUtama : 1 hari SMRS muntahtiapmakanminum

Diagnosa :

a. Diarepersistentanpadehidrasi
b. ISK denganinsufisiensi renal.
c. Gagal tumbuh dengan gizi kurang.
d. ISPA, rhinobronchitisakut

3. RIWAYAT

RiwayatPenyakit :

Sejak 1 bulanpasienseringdiare 7-8 x/ hr, sdhdibawaperiksake IKM 2 x

diberiobatttptidakadaperubahan.

4 HSMRS nafsumakanturun, 1 HSMRS muntahsetiapdiberimakanan. BAK +, 1HSMRS

diaresering 10x diberipedyalit 200 cc. makankurang

Riwayatdiaresebenarnyasudahsejakumur 8 bln, seringterjdidenganfrekuensi 3-7

x/hari.Sembuhsetelahdiberiobat, tetapikemudiankambuhlagi.Pasienjugaseringdemam,
disertaibatuk-batuk.
RiwayatPengobatan : - Alergiobat : -

4. PROGRESS NOTE (Catatanperkembanganpasien) :

Tanggal CatatanKemajuan OS, Data LaboratoriumdanDiagnosa

t°C P RR BW
22-4 36,75 104 32 7,5 diare berulang 7-8x/hari, muntah tiap makan minum
23-4 36,8 120 24 7,7 mencret 5x daripagi, ampas (+)
24-4 36.65 104 32 7,6 mencret 7x, ampas (+)
25-4 37.4 110 28 7,8 mencret 5x, Mantoux (-), LED 1jm:15, 2jm:35
26-4 36 108 26 7,8 USG ginjal, abdomen, ass. E coli
27-4 38,0 120 32 8 BAB2x,ISPA,rhinobronchitis ak, demam(+), pilek(+)
L:13000(N), Hb:6,6(↓), Ht:19,3(↓), Tr:32000(N)
Alb:2,06(↓), Glob:2,48( ). Hipoalbumin.
28-4 38,4 108 32 8,25 analisafaeses : malabsorpsilemak, jamur, colitis
kultur urin:Klebsiella pneumonia 8000/ml(kolonisasi
flora kontaminan)
Antibiotik sensitif: Nalidix acid, Cipro, Forfomycin,
Imipenem, Meropenem.
Batuk(+), muntah(+). Hb:10,8(N), Ht:31(↓), L:12400
(N), Tr:346000(↓). Bakteri (+), pH:1,005.
29-4 36.75 110 30 8,35 trombositopenia e/c sepsis, hipoalbumin,hipokalemi,
diare persisten, gizi kurang, rhinobronchitis akut,
ISK insufiensi renal, asidosismetabolik
30-4 36.5 120 28 diarepersistentanpadiare
L:13900(N) ), Hb:12,3(N ), Ht:36,2(N ), Tr:39000(↓)
1-5 37,1 104 24 mencret 3x, lendir(+),
2-5 36,8 100 30 8,5 mencret 4x, batukpilek(+),
3-5 36,7 104 24 8,3 mencret 3x, lendir(+)
diarepersisten, gizikurang, ISK, trombositopenia
4-5 36,5 104 20 8,5 BAB 3x, ampas(+)
waktukencingkeluarcacingdaridubur
dx.: diare persisten, ISK, gizi kurang.

Orang tuaosmintapulang 3 April 2010

UntukparasitcacingnyadiberiPirantelpamoat, tapi
tidak dicatat di status karena pasien sudah dianggap
pulang.
Pada saat pulang tgl 6 Mei, pasien sudah ceria dan
bisadiajak main, berbedadengantanggal-tanggal
sebelumnya, sampaitanggal 4 Mei, sangatmurung,
susahdiajak main, seringmenangis/merengek. (dari
hasilpengamataniniadahubungannyadengan
 parasitcacing yang teratasi).

5. PROFIL PENGGUNAAN OBAT

Tanggal
NamaObat 22/4 23/4 24/4 25/4 26/4 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5
Lacto B + + + + +
3x1/2sach
Ceftriaxon + + + + + + + + + +
x350mg
Metronidazol + + +
2 x 75 mg i.v
Metronidazol + + + + + + + + + +
3 x 75 mg p.o
KAEN 3B 12 + + + + + + + + +
tpm
Pepti Junior + + + + + + +
8x150
SGM 3x150cc + +
Pedialit + + +
75cc/diare
Dextro 5% + +
Cefixime + +
2x25 mg p.o
Albumin + + +
KCl 3x200 + + + + + +
mg
BicNatric 6x2 + + + + + +
tab
PRC I 80cc, II + +
90cc
Ambrox4mg+ + + + + + + +
04mg salbut
Kandistatin + + + + + + +
4x1ml
Cotazym + + + + + + +
3x1/2cap
Paracet 100 x +
3 k/p
Diet nefro + + + + +
Cotrimoksazol + +
1x15mg p.o
Aqua 200cc +
Susu 2x250cc + +

PARAMETER PEMERIKSAAN LABORATORIUM

parameter Normal lab. April 22 April 27 April 28 April 29 April 30

values

Urine:

Leukocit 0-2 20-25 2-3

Eritrocyt 5-10 0-1

Protein -

Silinder -

Bakteri +

PH 7.35-7.45 7.432 7.363

PCO2 35-44 31.7 ↓ 14.1 ↓

PO2 75-100 81.4 136.3 ↑

HCO3 20-26 21.2 8.1 ↓

Hematology

HB 10.5-13.0 6.6 ↓ 10.8 12.3

g/dL

WBC 6.0-17.0 13000 12.400 13.900

x103/mm3

PLT 250- 32000 ↓ 346.000 39.000 ↓

600x103/mm3

Monocytes 3-6 9.0 ↑

Lymphocytes 45-76 62.8

Albumin 3,4-4.8 2.06 ↓ 2.56 ↓ 2,94 ↓

Kreatinin 0.5-1.5 0.65

Hematokrit 19,2 31 36,2

Bakteri +