POMR (Problem Oriented Medical Record)Saraf Elgita Meilia RA

201720401011153
Nama :Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :52 th Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Tukang kebon Agama : Islam

Summary of data base Clue and Cue Problem List Initial Dx Planning
Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas : - Tn. M (52 th) - Hemiparese Diagnosa - CT Scan - Breath : - TTV - Memberi
Tn. M (52 th) - Lemah sinistra Klinik : - Lab : DL, pemberian - GCS tahu
separoh - Cephalgia - Hemiparese GDA 02 - Keluhan pasien
KeluhanUtama : badan kiri sinistra - Foto - Blood : yang dan
Lemah separoh badan kiri - Nyeri kepala - cephalgia thorax infus RL 14 dirasakan keluarga
- EKG tpm (pusing pasien
RPS : Diagnosa - Brain : yang bahwa
- Pasien mengeluhkan Topis : pantau GCS dirasakan) dari
lemah separoh badan ACM ttv derajat anamnes
kiri mendadak setelah - Bladder : is dan
bangun tidur, kemudian Diagnosa pemasangan pemeriks
keluhan semakin parah Etiologi : kateter aan fisik
saat pasien ke kebun Susp CVA - Bowel : mengara
memotong pisang infark pantau h pada
- Pasien juga trombotik nutrisi gejala
mengeluhkan nyeri - Bone and penyakit
kepala skin: Stroke
- Mual muntah (-) pergantian sumbata
- Pelo (-) posisis n
- Kejang (-) - Memberi
Infus RL 14 tpm
tahu
RPD : Inj citicoline
HT (-) 2x1000mg pasien
DM (-) Inj sohobion 1x1
dan
Dislipidemi (+) PO aspilet 1x1 tab
Alergi obat (-) keluarga,
Alergi makanan (-)

1
 bahwa
RPK :
pasien
HT (-)
DM (-) perlu
dilakuka
RPSos :
Aktivitas : Pasien bekerja n CT-
sebagai tukang kebun
Scan
BAB : dbn
BAK : dbn untuk
memasti
Pemeriksaan Fisik
TTV kan ada
KU: Kompos mentis
sumbata
GCS 456
Tensi:150/100 mmHg n atau
Nadi: 75x/menit
perdarah
RR:20 x/menit
Suhu axilla: 36,2 C an di
dalam
Status Generalis
K/L : a-/i-/c-/d- otak dan
Thoraks :
letaknya.
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-, Rh -/- - Memberi
Abdomen : supel, BU (+) tahu
Ekstremitas : Edema (-), pasien
Akral KHM dan
keluarga
Status neurologis: bahwa
GCS 456 pasien
Meningeal Sign : (-) harus
N. I : dbn kakosmia (-), istirahat
anosmia (-), parosmia (-) total di
N. II : dbn PBI d 3mm, RCL bed,
+/+, RCTL +/+ kurangi

2
N. III, IV, VI : GBM dbn aktivitas,
N. V: sensorik dbn, dan
menggigit dbn meskipu
N. VII : mengangkat dahi n
dbn, meringis dbn, mencucu anggota
dbn gerak
N. VIII : jentikan jari (+) dbn masih
N. IX : disfonia (-), arcus lemah
faring dbn tetapi
N. X : reflek muntah (+) harus
N. XI : motorik dbn tetap
N. XII : lidah dbn dilatih.

Motorik :
5 3
5 3
Sensorik: dbn
Autonom : dbn

R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Chadock -/-
Hoffmann -/-
Trommer -/-