I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :__________________ (L/P) Tanggal Pengkajian:
________________________
Umur :__________________ RM No. :
________________________
Informan :__________________
II. ALASAN MASUK
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Jelaskan No.1,2,3 :
Masalah Keperawatan:
1
Masalah keperawatan yang mungkin muncul:
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respon pasca trauma
Sindroma trauma perkosaan
Risiko tinggi kekerasan
Masalah Keperawatan:
Masalah keperawatan:
IV. FISIK
1. Tanda Vital: TD:________ N : _________ S: _________
P:___________
2. Ukur: TB: ________ BB:_________ Turun Naik
Masalah keperawatan :
______________________________________________________
2
Masalah keperawatan yang mungkin Masalah keperawatan yang mungkin
muncul: muncul:
Risiko tinggi perubahan suhu tubuh Perubahan nutrisi:potensial > kebutuhan
Defisit volume cairan tubuh
Perubahan volume cairan Perubahan perlindungan:
Risiko tinggi terhadap infeksi Kerusakan integritas jaringan
Perubahan nutrisi < kebutuhan tubuh Perubahan membran mukosa oral
Perubahan nutrisi > kebutuhan tubuh Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi feses
Perubahan pola eliminasi urin
Jelaskan:
____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan:__________________________________________________________________
___
3
Masalah
Keperawatan:________________________________________________________
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
:__________________________________________________________
b. Identitas
:__________________________________________________________
c. Peran
:__________________________________________________________
d. Ideal Diri
:__________________________________________________________
e. Harga Diri :
Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
:__________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
4
____________________________________________________________________
___
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
____________________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
____________________________________________________________________
___
b. Kegiatan ibadah :
____________________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________
5
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Jelaskan:______________________________________________________________
___
6
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
4. Alam Perasaan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
8
8. Arus Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Waham
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
9
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
11. Memori
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
10
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
12
Perawatan lanjutan
Sistem Pendukung
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan:_______________________________________________________________
__
Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________
13
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Lainnya Lainnya
Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah berhubunagn dengan lingkungan, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
________________________________________________________________________
14
Masalah dengan ekonomi, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________
Koping Obat-obatan
Lainnya:
________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________
15
_______________________________________________________________
Terapi Medik :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________
Mahasiswa,
__________________________
16
XIII. ANALISA DATA
ANALISA DATA
17
XIV. POHON MASALAH
18
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
19
IMPLEMENTASI & EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
20
21