Anda di halaman 1dari 21

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :__________________ (L/P) Tanggal Pengkajian:
________________________
Umur :__________________ RM No. :
________________________
Informan :__________________
II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak


Berhasil

3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No.1,2,3 :
Masalah Keperawatan:

1
Masalah keperawatan yang mungkin muncul:
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Risiko tinggi kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan:

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Risiko tinggi kekerasan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah keperawatan:

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan

IV. FISIK
1. Tanda Vital: TD:________ N : _________ S: _________
P:___________
2. Ukur: TB: ________ BB:_________ Turun Naik

Masalah keperawatan :
______________________________________________________

2
Masalah keperawatan yang mungkin Masalah keperawatan yang mungkin
muncul: muncul:
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan nutrisi:potensial > kebutuhan
 Defisit volume cairan tubuh
 Perubahan volume cairan  Perubahan perlindungan:
 Risiko tinggi terhadap infeksi  Kerusakan integritas jaringan
 Perubahan nutrisi < kebutuhan tubuh  Perubahan membran mukosa oral
 Perubahan nutrisi > kebutuhan tubuh  Kerusakan integritas kulit
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi urin

3. Keluhan Fisik Ya Tidak

Jelaskan:
____________________________________________________________________

Masalah keperawatan :
______________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin Masalah keperawatan yang mungkin


muncul: muncul:
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan nutrisi:potensial > kebutuhan
 Defisit volume cairan tubuh
 Perubahan volume cairan  Perubahan perlindungan:
 Risiko tinggi terhadap infeksi  Kerusakan integritas jaringan
 Perubahan nutrisi < kebutuhan tubuh  Perubahan membran mukosa oral
 Perubahan nutrisi > kebutuhan tubuh  Kerusakan integritas kulit
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi urin

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan:__________________________________________________________________
___

3
Masalah
Keperawatan:________________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Koping keluarga tidak efektif: potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
:__________________________________________________________
b. Identitas
:__________________________________________________________
c. Peran
:__________________________________________________________
d. Ideal Diri
:__________________________________________________________
e. Harga Diri :
Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin Masalah keperawatan yang mungkin


muncul: muncul:
 Pengabaian unilateral  Harga Diri rendah kronik
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
:__________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

4
____________________________________________________________________
___
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
____________________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
____________________________________________________________________
___
b. Kegiatan ibadah :
____________________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
Tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan
:________________________________________________________________

5
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toileting,
instrumentasi)

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu


memulai
Pembicaraan
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan:______________________________________________________________
___

6
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Risiko tinggi cedera
 Intoleransi aktivitas
 Defisit aktivitas deversional/hiburan
 Kerusakan mobilitas fisik

4. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira


Berlebihan
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin Masalah keperawatan yang mungkin


muncul: muncul:
 Risiko tinggi cedera  Ketidakberdayaan
 Ansietas  Risiko tinggi membahayakan diri
 Ketakutan  Risiko tinggi penganiayaan diri
 Keputusasaan  Risiko tinggi mutilasi diri

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Risiko tinggi cedera
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi sosial
7
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah
tersinggung Kontak mata kurang Defensif
Curiga
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi sosial
 Isolasi sosial
 Risiko tinggi membahayakan diri
 Risiko tinggi penganiayaan diri
 Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko tinggi kekerasan

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan,
penghidu)

8
8. Arus Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Perubahan proses pikir

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Perubahan proses pikir

10. Tingkat Kesadaran

9
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Risiko tinggi cedera
 Perubahan proses pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat


Jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Perubahan proses pikir

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

10
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Perubahan proses pikir
 Isolasi sosial

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna

Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Perubahan proses pikir

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar


dirinya
Jelaskan:______________________________________________________________
___
Masalah
Keperawatan:____________________________________________________

Masalah keperawatan yang mungkin muncul:


 Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik 11
 Ketidakpatuhan
 Perubahan proses pikir
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: ___________ s/d ______________

Tidur malam lama : _____________s/d _____________

Aktivitas sebelum/sesudah tidur:___________s/d _____________

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

12
Perawatan lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah


Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah


Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan:_______________________________________________________________
__

Masalah
Keperawatan:_____________________________________________________

Masalah keperawatan pada kebutuhan persiapan pulang yang mungkin muncul:


 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan pola eliminasi urin
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Sindroma defisit perawatan diri
 Perubahan nutrisi:< kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi: > kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi: potensial > kebutuhan tubuh
 Gangguan pola tidur
 Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Konflik pengambilan keputusan
 Defisit aktivitas deversional/hiburan

13
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Tehnik Relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai Diri

Lainnya Lainnya

Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

________________________________________________________________________
Masalah berhubunagn dengan lingkungan, uraikan

________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan

________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan

________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan

________________________________________________________________________

14
Masalah dengan ekonomi, uraikan

________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

________________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan

________________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:


Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya:

________________________________________________________________

Masalah
Keperawatan:__________________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK


Diagnosa
Medik:_______________________________________________________________

15
_______________________________________________________________
Terapi Medik :
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
________________________________________

________________________
Mahasiswa,

__________________________

16
XIII. ANALISA DATA
ANALISA DATA

Nama Klien :__________________


Ruangan :__________________
No. Register :__________________
No DATA PENUNJANG MASALAH

17
XIV. POHON MASALAH

18
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
___

19
IMPLEMENTASI & EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien :__________________


Ruangan :__________________
No. Register :__________________
TGL, DX KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TUK

20
21