KASUS EMPEDU

Kasus I
Ny. NN umur 48 tahun, masuk rumah sakit di diagnosa cholesistitis, TB 160 cm, BB 50 kg,
status menikah. Pasien mengalami penurunan berat badan 2 kilo selama 3 bulan terakhir.

Pasien ibu rumah tangga dengan pendidikan SMA. Suami pasien juga sebagai swasta dan
pendidikannya SMA. Keduanya bersuku dayak.

Keluhan : Nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus dan
menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak, nyeri berkurang saat istirahat mual,
muntah >10 kali, sclera icterik, demam.

Hasil Pemeriksaan Biokimia :

Bilirubin total = 10,83 mg/dl (N < 1,1), Bilirubin direk = 4,50 mg/dl (N < 0,25),

HB 10,4 g/dl (N; 11-16 g/dl), Eritrosit 4,73 jt/UL (3,5-5,5 jt/UL), Leukosit 36 rb/mm3 (N: 4-10
rb/mm3), Trombosit 365.000/mm3 (N: 150-400 rb/mm3)

GDS = 130 mg/dl (N <200), SGOT = 87 U/L (N=<33 U/L), SGPT = 108 U/L (N =<46 U/L),

Data Klinis Pasien : TD 140/90 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 38°C, pernafasan :
24x/menit. Secara fisik pasien tampak lemah hanya berbaring di tempat tidur. Urin tampung 24
jam 1000 cc.

Terapi :

Infus RL 20 TPM

Obat : petidin, metronidazol, sekalosporin, ampicilin

Riwayat Makan Dahulu : di rumah pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi 1 ½
centong nasi, lauk hewani 1 potong dan sayur sangat sedikit hanya 1 sendok makan per kali
makan. Pasien suka makanan berlemak, gorengan dan santan.

Hasil Recall 24 Jam saat awal anamnesa, pasien hanya makan sebanyak 800 kkal, protein 32
g, lemak 20 g, karbohidrat 134 g.

Buat : NCP untuk kasus tersebut lengkap dengan rencana intervensinya !

SKRINING MST
1. Apakah anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja? a. Tidak (Skor 0)
b. Ragu (skor 1)
Jika iya, berat banyak(kg) anda kehilangan berat badan?
1-5 kg Skor 1
6-10 kg Skor 2
11-15 kg Skor 3
>15 kg Skor 4
Ragu Skor 2
2. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan karena Tidak (Skor 0)
Iya (Skor 1)
penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah
dan menelan) ?
Total skor skirining MST

 Jadi, berdasarkan hasil skrining dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami risiko gizi kurang
 FORMAT ASUHAN GIZI

KATEGORI
DATA STANDAR PEMBANDING
DATA
RIWAYAT Riwayat Personal
KLIEN Nama : Ny.NN
CH 1.1.1 Umur : 48 tahun
1.1.2 JK : Perempuan
1.1.3 Suku : Dayak
1.1.4 Bahasa : -
1.1.5 Kemampuan
Membaca : Bisa
1.1.6 Edukasi/Pendidikan : SMA
1.1.7 Peran Dalam
Keluarga : Istri
1.1.8 Penggunaan Rokok : -
1.1.9 Keterbatasan Fisik : -
1.1.10 Mobilitas : -
3.1.6 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3.1.7 Agama : -

Riwayat Penyakit (CH.2.1.5) : -

Keluhan Pasien (CH.2.1.1)
Riwayat Sosial (CH.3.1.1)
: Nyeri pada perut bagian
kanan atas seperti ditusuk-
tusuk, nyeri terus menerus
dan menjalar pada pinggang
belakang bagian atas dan
pundak, nyeri berkurang saat
istirahat mual, muntah >10
kali, sclera icterik, demam.
Klien berasal dari keluarga
:
menengah

DATA Antropometri
ANTROPOM AD. 1.1 Komposisi Tubuh
ETRI  AD 1.1.1 Tinggi Badan : 160 cm
 AD 1.1.2 Berat Badan : 50 kg
a. BBI
(TB – 100) 10 %
(160-100) 10 %
60 – 6 = 54 kg
b. Persen Penurunan Berat Badan
BBU−BBA
= x 100
BBU
50−48
= 50
x 100
50−2
= x 100 = 4% (sedang)
50
c. IMT
BB 50 50
IMT = TB(m)² = = 1,6² = = 2,56 = 19,5 (normal)
 Identifikasi : Pasien mengalami penurunan berat badan dengan
persentase 4% (sedang)
Status Gizi : Normal
DATA Bilirubin total = 10,83 mg/dl, Bilirubin direk = 4,50 mg/dl, HB 10,4 g/dl, Nilai Normal
BIOKIMIA Eritrosit 4,73 jt/UL, Leukosit 36 rb/mm3, Trombosit 365.000/mm3, Bilirubin Total : < 1,1 mg/dl
Bilirubin Direk : < 0,25 mg/dl
GDS = 130 mg/dl, SGOT = 87 U/L dan SGPT = 108 U/L
Hemoglobin : 11-16 g/dl
Eritrosit : 3,5-5,5 jt/UL
Identifikasi : Bilirubin total : Tinggi, Bilirubin direk : Tinggi, Hb : Leukosit : 4-10 rb/mm3
Rendah, Eritrosit : Normal, Leukosit : Tinggi, Trombosit : Normal, Trombosit : 150-400 rb/mm3
GDS: Normal, SGOT : Tinggi, SGPT: Tinggi GDS : <200 mg/dl
SGOT : <33 U/L
SGPT : <46 U/L
DATA FISIK Fisik Klinik Nilai Normal
Tensi 90/60 – 120/80
Tensi 140/90 mmHg mmHg
Suhu 38°C Suhu 370C
Nadi 100x/menit
Keluhan Nyeri pada perut bagian kanan atas seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus dan menjalar
pada pinggang belakang bagian atas dan
pundak, nyeri berkurang saat istirahat mual,
muntah >10 kali, sclera icterik, demam
Secara fisik pasien tampak lemah hanya berbaring di tempat tidur

Indentifikasi : Tekanan darah tinggi dan mengalami kenaikan suhu

yaitu 1°C

DATA Riwayat Gizi Rumus yang digunakan :

RIWAYAT Perhitungan zat gizi :
MAKAN  BMR = 665 + 9,56 BB + 1,85 TB – 4,68 U % Asupan Depkes 1996
= 665 + 9,56 x 50 + 1,85 x 160 – 4,68 x 48 Diatas kebutuhan : >120%
= 665 + 478 + 296 – 224,64 Normal : 90 – 119%
= 1214,36  1214 kkal Deficit Ringan : 80 – 89%
Deficit Sedang : 70 – 79%
 Protein = 1 gr x 50 kg = 50 gr Deficit Berat : <70%
50 𝑥 1214
= 4
x 100% = 15,1 %

 Lemak = Bebas Lemak

 Karbohidrat = 100% - 15,1% = 84,9%

84,9% 𝑥 1214
= 4
= 257,6 gr

Hasil Recall hari pertama kunjungan :

Zat Gizi Kebutuhan Gizi Asupan Tk Asupan (%)
Energi 1214 800 65,89%
Protein 50 32 64%
Lemak - 20
KH 257,6 134 52,01%
  Asupan energi (FH.1.1.1)
Asupan energi total adalah 800 kkal dari total konsumsi 1214 kkal
Identifikasi : Asupan energi total termasuk dalam kategori defisit
berat

 Asupan Protein (FH.1.5.2)

Asupan protein total adalah 32 gr dari total konsumsi 50 gr
Identifikasi : Asupan protein total termasuk dalam kategori defisit
berat

 Asupan lemak (FH.1.5.1)

Asupan lemak total adalah 20 gr dari total konsumsi 0 gr
Identifikasi : Asupan lemak total termasuk dalam kategori diatas
kebutuhan

 Asupan KH (FH.1.5.3)
Asupan karbohidrat total adalah 134 gr dari total konsumsi 257,6
gr
Identifikasi : Asupan karbohidrat total termasuk dalam kategori
defisit berat

 Pola Makan (FH.1.2.2.3)

- Pola makan pasien yang suka mengonsumsi makanan
berlemak, gorengan dan santan
Identifikasi : Pola makan salah yang mengakibatkan terjadinya
kolesistitis

 Riwayat Diet (FH.2.1)

-
Indentifikasi :

 Pengetahuan/Kepercayaan/Sikap (FH.4)
-
Indentifikasi :

 Perilaku (FH.4)
Pasien suka makanan berlemak, gorengan dan santan
Indentifikasi : Pasien suka makanan yang mengandung lemak
jenuh

 Aktifitas Fisik (FH.7)

Pasien hanya berbaring ditempat tidur
Identifikasi : Bed rest

Diagnosa Gizi Diagnose Gizi

 Domain Intake
a. Kekurangan intake energi berkaitan dengan sistem
gastrointestinal dibuktikan dengan asupan oral rendah dan
terjadi mual, muntah > 10kali
b. Kekurangan intake protein berkaitan dengan pola makan
yang tidak mengonsumsi lauk nabati dibuktikan dengan hasil
recall 64% dari kebutuhan
c. Kelebihan intake lemak berkaitan dengan kolesistitis
dibuktikan dengan pasien suka mengonsumsi makanan yang
 berlemak, gorengan dan santan
d. Kelebihan intake karbohidrat berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan gizi dibuktikan dengan hasil recall 52,01% dari
kebutuhan

 Domain Klinis
Hasil nilai laboratorium yang tidak normal berkaitan dengan
kolesistitis dibutikan dengan kadar leukosit tinggi
(menandakan adanya proses inflamasi), SGPT tinggi
(mendeteksi adanya kerusakan hati), SGOT tinggi
(menunjukkan adanya sumbatan empedu ekstrahepatik) dan
bilirubin tinggi (mengindikasikan adanya sumbatan pada
duktus koledokus)

 Domain Perilaku
Kekeliruan pola makan berkaitan dengan pola makan tidak
seimbang dibuktikan dengan pasien suka mengonsumsi
makanan berlemak, gorengan dan santan

 Prioritas Diagnosis
Domain Intake
Saya memprioritaskan asupan energi dan lemak inadekuat
karena pasien mengalami kolesistitis yang mengharuskan pasien
untuk tidak sama sekali mengonsumsi makanan yang
mengandung lemak dan meningkatkan asupan energi untuk
memenuhi kecukupan gizi pasien

INTERVENSI NP-1.1 Preskripsi Diet

a. Tujuan
 Jangka pendek
- Memberikan asupan yang optimal sebesar 80% untuk
memenuhi kebutuhan energi dan protein selama 3 hari

 Jangka panjang
- Membantu pasien untuk mencapai status gizi yang optimal
- Mengistiratkan kandung empedu

b. Prinsip Diet
 Energi cukup
 Protein cukup
 Bebas Lemak
 Karbohidrat cukup

c. Syarat Diet
 Energi diberikan sebesar 1214 kkal untuk katabolisme jaringan
tubuh dan untuk menunjang aktifitas sehari-hari serta sumber
tenaga bagi kebutuhan pasien
 Protein diberikan sebesar 50 gr untuk mengganti kehilangan
akibat katabolisme, memenuhi kebutuhan dan memelihara
jaringan tubuh
 Lemak bebas diberikan untuk mengistirahatkan kandung
empedu
 Karbohidrat diberikan 257,6 gr untuk mengganti simpanan
glikogen dan sebagai cadangan dalam tubuh
d. Perhitungan kebutuhan gizi dan cairan
50
 Vitamin A = 55 x 500 = 454,5 mg
50
 Vitamin D = 55 x 15 = 13,6 mcg
50
 Vitamin E = 55 x 15 = 13,6 mg
50
 Vitamin K = x 55 = 50 mcg
55
 Kebutuhan Cairan = Dewasa 1 ml/kkal atau 35 ml/kg BB atau
2,5 lt/hr
 35 ml x 50 = 1750 cc
(Karena ada kenaikan suhu 1°C maka kebutuhan cairan
ditambah 12%)
 1750 cc x 12% =1960 cc

 Perhitungan Balance Cairan

Input Cairan :
Infus = 1440 cc
AM = 250 cc (5 cc x 50 kg) +
———————————————
1690 cc
Output cairan :
Urine = 1000 cc
Muntah = 1000 cc
IWL = 750 cc (15 cc x 50 kg) +
———————————————-
2750
 Jadi Balance cairan pasien dalam 24 jam = Input cairan –
output cairan
= 1690 cc – 2750 cc = - 1060 cc

Karena terjadi kenaikan suhu pada pasien maka nilai IWL akan
berubah menggunakan rumus :
 IWL + 200 (suhu tinggi – 36,8 .°C), nilai 36,8 °C adalah konstanta
 750 + 200 ( 38°C - 36,8 °C)
 750 + 200 (1,2)
 750 + 240 = 990 cc

Output cairan :
Urine = 1000 cc
Muntah = 1000 cc
IWL = 990 cc +
—————————————
2900 cc
 Jadi, balance cairan pasien dalam kondisi tersebut adalah
= 1690 – 2990 = - 1300 cc

ND-1.2. Makanan Utama dan Snack

 Jenis diet : Diet Rendah lemak I
 Komposisi makanan/snack meliputi : Pasien diberikan
makanan dalam bentuk cair
 Jadwal makanan/minuman : pasien diberikan makanan atau
minuman setiap 2 jam sekali dengan frekuensi 7 kali
 Tabel Hasil Intervensi dan Zat Gizi Intervensi
Enegi dan Audit Gizi Kebutuhan Rencana Kebutuhan
Zat gizi Intervensi Intervensi
Energi 65,89 1214 80% 971,2
Protein 64 50 80% 40
Lemak - 80%
Karbohidrat 52,01 257,6 80% 206,08

Perencaan Menu Sehari :

 Perencanaan Menu dalam Penukar

Bahan Urt Energi Protein Lemak Karbohid
Makana rat
n
Buah 10 P 500 5 - 120
Gula 4P 200 - - 48
Sirup 214 - - 56
Total 14 P 914 5 - 224

 Menu Makanan
Waktu Menu Bahan Urt
07.00 Teh manis - Teh
- Gula
08.00 Buah Pisang 1 buah
10.00 Pepaya
12.00 Sirup Sirup 1 gelas
Buah Pisang 1 buah
15.00 Pepaya
18.00 Sirup Sirup 1 gelas
Buah Pisang 1 buah
20.00 Teh manis - Teh
- Gula
Pisang 1 buah

E-1 3. Edukasi/Konseling Gizi :

 Topik : Rendah lemak untuk pasien kandung empedu
 Sasaran : Ny.NN dan keluarga
 Waktu : ± 20 menit
 Metode : Diskusi dan Tanya jawab
 Alat peraga : Food model dan Leaflet
 Materi : Rendah lemak untuk pasien kandung empedu
- Cara mengatasi penyakit kandung empedu
- Penyebab penyakit kandung empedu
- Anjuran asupan, jenis, jumlah dan waktu makan

MONEV Monev Gizi

Antropometri :
- Penurunan berat badan tidak terjadi
- IMT termasuk range normal
- Mencapai berat badan yang ideal
Biokimia :
- Bilirubin total : Tinggi  Normal
- Bilirubin direk : Tinggi  Normal
- Hb : Rendah  Normal
- Leukosit : Tinggi  Normal
- SGOT : Tinggi  Normal
- SGPT: Tinggi  Normal

Fisik Klinis :
- Tekanan darah berangsur-angsur normal
- Suhu normal
- Nyeri pada perut mulai berkurang
- Mual dan muntah berkurang
- Secara fisik pasien sudah tampak segar (lebih baik) dan sudah bisa berjalan sendiri

Dietary :
Dampak Asuhan Gizi Outcome Asupan Oral Inadekuat Energi dan Zat Gizi ( P,L,DAN KH)
Indikator Outcome Asupan zat gizi makro pada hasil recall, yaitu :
1) Energi : 800 kkal (65,89%)
2) Protein : 32 gr (64%)
3) Lemak : 20 gr
4) Karbohidrat : 134 gr (52,01%)
Kriteria Berdasarkan Depkes RI 1996 hasil recall, yaitu :
1) Energi : Defisit berat
2) Protein : Defisit berat
3) Lemak : Diatas kebutuhan
4) Karbohidrat : Defisit berat

Dokumentasi moitoring dan evaluasi

Kunjungan Awal Hasil dari recall, yaitu :
1) Energi 800 kkal dengan tingkat konsumsi
65,89% dari kebutuhan Energi total 1214 kkal
2) Protein 32 gr dengan tingkat konsumsi 64%
dari kebutuhan Protein total 50 gr
3) Lemak 20 gr dengan tingkat konsumsi % dari
kebutuhan Lemak total 0 gr
4) Karbohidrat 134 gr dengan tingkat konsumsi
52,01% dari kebutuhan Karbohidrat total
257,6 gr
Kunjungan Akhir Setelah dilakukan Intervensi :
1) Energi 914 kkal dengan tingkat konsumsi
94,1% dan interpretasinya “Normal”
2) Protein 5 gr dengan tingkat konsumsi 12,5%
dan interpretasinya “Defisit berat”
3) Karbohidrat 224 gr dengan tingkat konsumsi
108,6% dan interpretasinya “Normal”