FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Pendidikan Terakhir : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax : Telp : Fax :
Alamat Email : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk sekelompok Unit
Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam

Melaksanakan Tindakan Keperawatan

Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam

KES.VK01.002.01 Keperawatan

Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan

KES.PG02.055.01 Infeksi Nosokomial.

Menganalisis, menginterpretasi data dan

KES.PG01.046.01
dokumen secara akurat
 Menciptakan dan memelihara lingkungan
KES.PG02.018.01 keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas
dan manajemen risiko

Mengukur Tanda-Tanda Vital

KES.VK02.008.01
Gunakan tindakan pencegahan (langkah /
KES.PG02.021.01 tindakan) untuk mencegah cedera pasien / klien

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

KES.PG02.035.01
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
KES.PG02.037.01 elektrolit

Melakukan perawatan luka

KES.PG02.045.01
Memberikan obat dengan cara aman dan tepat
KES.PG02.050.01
Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah
KES.PG02.053.01 Secara Aman

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-
bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti KETERANGA
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan)
(diisi oleh N
asesor)
Kode dan tipe-tipe bukti :
Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal