FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.001.01
Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Penduku
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Melakukan pra interaksi
1.1 Ucapkan salam
disampaikan
1.2 Identitas perawat
disampaikan
1.3 Identitas klien/perawat
dan keluarga
ditanyakan.

Elemen Kompetensi 2: Melakukan interaksi

2.1 Tujuan melakukan
hubungan/interaksi
interpersonal
disampaikan
2.2 Penjelasan yang
disampaikan dimengerti
oleh klien/pasien atau
keluarga.
2.3 Selama komunikasi
dipergunakan bahasa
yang jelas, sopan dan
sistematis.
2.4 Klien/pasien atau
keluarga diberi
kesempatan bertanya
untuk klarifikasi.
2.5 Privasi klien/pasien
selama komunikasi
dihargai.
 2.6 Sebagai pendengar
diperlihatkan dengan
sabar dan penuh
perhatian serta empati
2.7 Komunikasi melalui
telepon dilaksanakan.

2.8 Komunikasi melalui

tulisan dilaksanakan

ELEMEN KOMPETENSI 3 : Melakukan terminasi

3.1 Akhir komunikasi

dirumuskan dan
divalidasi.

3.2 Akhir komunikasi

disampaikan kepada
klien/pasien.

3.3 Salam
perpisahan/penutupan
disampaikan.

Unit Kompetensi
Nomor : KES.VK01.002.01
Judul : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan
Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Penduku
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi prinsip etika-etiket
1.1 Prinsip-prinsip etika-
etiket dalam
keperawatan
dijelaskan.

1.2 Kondisi klien/pasien

dan keluarga
diidentifikasi
Elemen kompetensi 2 : Melakukan komunikasi
2.1 Prinsip-prinsip moral
(universal) diterapkan
selama berhubungan
dengan klien/pasien.

2.2 Sikap empati

diperlihatkan.

2.3 Sikap sabar, respek,

dan sopan
diperlihatkan.
 2.4 Saling percaya antara
perawat klien/pasien
diperlihatkan selama
berkomunikasi.

2.5 Peka dan diskusi,

argumentasi tentang
sikap etis dilakukan.

Unit Kompetensi
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Penduku
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
1.1 Kuman penyebab
infeksi diidentifikasi.

1.2 Kondisi yang

mempermudah
peyebaran infeksi
seperti: luka,
penurunan sistem
imun, tindak
invasive,
pemasangan alat,
TPN (Total
Parenteral Nutrition)
diidentifikasi.

1.3 Cara/pola
penyebaran infeksi
dapat dijelaskan

Elemen kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal