RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Jln Catur Warga Mataram Telp.(0370) 623498 Fax.(0370) 638706

MATARAM-NTB 83121

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 008/PAN/RM/RSI-N/VIII/2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram dengan senantiasa memohon
bimbingan, lindungan dan ridho Allah SWT :
MENIMBANG : 1. Bahwa Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram sebagai Rumah
Sakit Milik Yayasan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram-
NTB perlu dikelola secara professional untuk terciptanya
Rumah Sakit yang unggul dan berkualitas dalam pelayanan
2. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana poin (1) serta
kepentingan dinas dan kelancaran kegiatan pelayanan di RSI
“Siti Hajar” Mataram serta peningkatan mutu pelayaan,
pembinan karir, meningkatkan wawasan, memperluas
pengalaman dan kemampuan petugas pelaksana pelayanan
dipandang perlu dibuatkan Panduan Identifikasi Pasien di RSI
“Siti Hajar” Mataram yang ditetapkan dengan keputusan
Direktur

MENGINGAT : 1. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Permenkes RI nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Permenkes RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah sakit
7. Permenkes RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang
Pedoman Pengorganisasian Rumah sakit di Lingkungan
 Departemen Kesehatan
8. Kepmenkes RI nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.03.05/I/266/2011 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit
Islam “Siti Hajar” Mataram-NTB
10.Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
31/SK/YARSI.NTB/1.B/VI/2015 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA Pemberlakuan Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Islam
“Siti Hajar” Mataram sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
KETIGA Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Mataram
Tanggal : 22 Syawal 1436 H
7 Agustus 2015

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram

dr. Lalu Ahmadi Jaya, SpPD

Direktur

TEMBUSAN Yth :
1. Komite Keselamatan Pasien
2. Pelayanan Medis
3. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram
Nomor : 008/PAN/RM/RSI-N/VIII/2015
Tentang : Panduan Identifikasi Pasien

BAB I
DEFINISI

Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala

keterangan tentang bukti-bukti diri seorang pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan yang lain. Sehingga memperlancar atau mempermudah
dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang
dipasangkan kepada pasien secara individu yang digunkan sebagai identitas
selama di rawat inap di rumah sakit.

Adapun tTujuan identifikasi pasien di RS adalah:

a. Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit
b. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa : salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan
medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik
c. Mengurangi kejadian cidera pada pasien

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien instalasi gawat
darurat dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi,
bidan dan tenaga kesehatan lainnya), staf administrasi dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit.

BAB III
TATALAKSANA IDENTIFIKASI

1. Prinsip
a. Semua pasien yang di rawat inap dan IGD yang akan menjalani prosedur
tindakan, harusdiidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama masa perawatan.
b. Semua pasien rawat inap, harus menggunakan gelang identifikasi dengan
3 (tiga) identitas yang digunakan yaitu NAMA, TANGGAL LAHIR dan
NOMOR REKAM MEDIS
 c. Identifikasi Pasien tidak menggunakan nomer kamar atau lokasi tempat
tidur
d. Gelang identifikasi pasien dipakai selama proses perawatan di rumah
sakit (dipasang saat pasien di IGD atau sebelum masuk ruang rawat inap
dan dilepas jika pasien sudah keluar dari rumah sakit atau pasien
menolak dipasangkan gelang ataupun adanya prosedur tertentu.
e. Memastikan identifikasi pasien dengan benar, terutama ketika sebelum
pemberian obat dan darah atau produk darah, pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi atau dilakukan
tindakan tertentu.

2. Kewajiban dan tanggung Jawab

a. Seluruh staf rumah sakit
1) Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
2) Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah, atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan
lain.
3) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya
gelang pengenal.
b. Perawat yang bertugas (perawat penanggungjawab pasien)
1) Bertangungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan
memastikan kebenaran data yang diacatat di gelang pengenal
2) Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang pengenalharus diganti dan bebas coretan.
c. Kepala instalasi / Kepala Ruang
1) Memastikan seluruh staf di intalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkanya.
2) Menyelidiki seluruh insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut.
d. Supervisor dan Manager
1) Memantau dan menastikan panduan identifikasi pasien dikelola
dengan baik oleh kepala Instalasi
2) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

3. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien

a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
b. Pemakaian gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan.
Jelaskan tujuan pemasangan gelang, serta minta pasien atau keluarga
untuk mengingatkan petugas dengan menunjukkan gelang identitas saat
 melakukan suatu tindakan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien.
c. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisa), gelang
pengenal tidak boleh dipasang disisi lengan yang terdapat fistula.
d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasangkan di
pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di area
yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang
identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu
menyertai pasien sepanjang waktu.
e. Pada kondis tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada
badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang.
Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
f. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari rumah sakit, sedangkan gelang risiko jatuh hanya dapat
dilepas saat pasien tersebut sudah tidak memiliki risiko jatuh.
g. Gelang pengenal pasien (gelang merah muda atau gelang biru muda)
sebaiknya mencakup 3 (dua) detail wajib yang dapat mengidentifikasi
pasien, meliputi : nama pasien dengan minimal 2 (dua)suku kata, tanggal
lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) dan nomor rekam medis pasien.
h. Gelang identifikasi alergi (gelang merah) sebaiknya mencakup 3 (tiga)
detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, meliputi : nama pasien
dengan minimal 2 (dua) suku kata, tanggal lahir pasien
(tanggal/bulan/tahun) dan jenis alergi pasien (satu gelang identifikasi alergi
dapat memuat maksimal tiga identifikasi detail alergi pasien, jika lebih dari
3 alergi dapat ditambahkan gelang identifikasi alergi baru sesuai dengan
kelipatan 3).
i. Gelang identifikasi risiko jatuh(gelang kuning) sebaiknya mencakup 3 (tiga)
detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, meliputi : nama pasien
dengan minimal 2 (dua) suku kata, tanggal lahir pasien
(tanggal/bulan/tahun) dan nomor rekam pasien
j. Gelang identifikasi untuk pasienyang tidak boleh diresusitasi atau DNR (Do
Not Recucitation) (gelang ungu) sebaiknya mencakup 3 (tiga) detail wajib
yang dapat mengidentifikasi pasien, meliputi : nama pasien dengan
minimal 2 (dua) suku kata dan tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
dan nomer rekam medis
k. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis.
l. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti
gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.
m.Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang
baru.
n. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
 o. Periksa ulang 2 (dua) detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan
ke pasien.
p. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: “Siapakah nama anda?” Jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti “Apakah nama anda Ibu Susi?”
q. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien
tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien
kepada keluarga/pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan
dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu
intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan kata yang tertulis di gelang
pengenalnya.
r. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan minimal 1 gelang identifikasi.
s. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
t. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar
dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
u. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di
gelang identifikasi.
v. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi :
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
a) Menolak penggunaan gelang identifikasi
b) Gelang identifikasimenyebabkan iritasi kulit
c) Gelang identifikasi terlalu besar
d) Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
pidentifikasitidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam
medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

4. Tindakan/Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi

a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
1) Pemberian obat-obatan
2) Prosedur pemeriksaan radiologi
3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
4) Transfusi darah
5) Pengambilan sampel (darah, tinja, urine, dan sebagainya)
6) Transfer pasien
7) Konfirmasi kematian
b. Para staf rumah sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan
benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir, kemudian
 membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang
pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang
bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani
suatu prosedur, terkecuali pada pasien yang karena alasan tertentu gelang
identifikasi tidak dapat dipasang dan hal ini sudah terdokumen dalam
catatan Rekam Medis Pasien.

5. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

a. Perawat harus memastikan identifikasi pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruang rawat inap dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat nomor rekam medis.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pemberian obat dilakukan

6. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemeriksaan Radiologi

a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara :
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur
3) Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomor rekam medis.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi dilakukan.

7. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Sebelum Pengambilan Spesimen

A. Rawat Jalan
1) Pasien datang sendiri atau diantar oleh petugas ke laboratorium dengan
membawa surat pengantar pemeriksaan laboratorium
2) Petugas laboratorium melakukan identifikasi pasien dengan cara
menanyakan nama dan tanggal lahir serta mencocokan dengan identitas
yang ada pada surat pengantar pemeriksaan laboratorium
3) Petugas menginformasikan tentang rencana pengambilan bahan dan
tujuan pemeriksaan
4) Informasikan pengambilan specimen sesuai dengan kebutuhan dan
lokasi yang akan diambil, pastikan lokasi pengambilan benar
 5) Pada pasien anak, bayi, pasien dengan keterbatasan komunikasi,
kesadaran menurun lakukan identifikasi dengan melakukan konfirmasi
pada orang tua/keluarga/pengantar
6) Petugas laboratorium mengambil specimen yang dibutuhkan
7) Petugas laboratorium menginformasikan kepada pasien/keluaraga
tentang lamanya proses pemeriksaan
B. Rawat Inap/IGD/Ruang Bersalin
1) Petugas laboratorium, perawat atau bidan rawat inap yang akan
mengambil specimen membawa surat pengantar pemeriksaan
laboratorium
2) Petugas laboratorium, perawat atau bidan rawat inap melakukan
identifikasi pasien dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir
serta mencocokan dengan gelang identifikasi pasien dan surat
pengantar pemeriksaan laboratorium
3) Petugas menginformasikan tentang rencana pengambilan bahan dan
tujuan pemeriksaan
4) Informasikan pengambilan specimen sesuai dengan kebutuhan dan
lokasi yang akan diambil, pastikan lokasi pengambilan benar
5) Pada pasien anak, bayi, pasien dengan keterbatasan komunikasi,
kesadaran menurun lakukan identifikasi dengan melakukan konfirmasi
pada orang tua/keluarga/pengantar
6) Petugas laboratorium, perawat atau bidan rawat inap mengambil
specimen yang dibutuhkan

8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani Operasi

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Jika diperlakukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang identifikasi
pasien
c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis
pasien.

9. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Akan Dilakukan Pemberian Produk

Darah (Transfusi Darah)
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah.
b. Petugas Rumah Sakit harus memastikan kebenaran identitas pasien pada
kantong darah, waktu kadaluarsanya dan identitas pasien pada gelang
pengenal.
c. Staf Rumah Sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya saat pengambilan darah dan pemberian transfusi
darah kepada pasien.
 d. Jika staf Rumah Sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.

10. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa

a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus mmenggunakan
gelang pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan
pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan
benar sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode
identifikasi lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
d. Pada kondisi dimana petugas tidak pasti dengan identitas pasien
(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.
e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda/label notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan
dokumen lainnya

11. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

a. Semua pasien rawat jalan diidentifikasi di bagian admisi meliputi nama,
tanggal lahir, dan nomer rekam medis sesuai dengan kartu identitas (KTP,
SIM, Kartu Asuransi) atau kartu berobat bagi yang tidak memiliki kartu
identitas.
b. Pasien rawat jalan tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali
pasien yang mengunjungi poliklinik mata)
c. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus
menggunakan gelang pengenal, meliputi:
1) Angiogram fluoresens
2) Terapi fotodinamik
3) Infus intravena
4) Pasien Operasi Katarak, Kalazion, Pterigyum
d. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
e. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan
kesehatan lainya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada konfirmasi
kepada pihak yang merujuk, prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan jika
konfirmasi belum mendapatkan hasil yang akurat.
f. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
12. Tatalaksana Pasien Rawat inap
a. Pasien datang ke rumah sakit
a) Jika melalui poliklinik
1) Pasien membawa pengantar dari DPJP ke IGD atau Ruang
Bersalin
2) Petugas IGD atau Ruang Bersalin menerima pasien dan
melakukan tindakan sesuai instruksi dari pengantar DPJP
b) Jika melalui IGD atau Ruang Bersalin
Petugas IGD atau Ruang Bersalin menerima pasien dan melakukan
tindakan sesuai instruksi dokter jaga.
b. Petugas IGD atau Ruang Bersalin meminta keluarga pasien untuk
mendaftarkan pasien ke bagian admisi
c. Petugas admisi meminta kartu identitas pasien
a) Pasien dewasa : KTP,SIM, Kartu jaminan Kesehatan
b) Pasien anak : Kartu keluarga
c) Pasien Bayi : Surat keterangan lahir
d. Jika pasien tidak memiliki salah satu kartu identitas tersebut maka
petugas memberikan kartu berobat sebagai acuan identifikasi identitas
pasien
e. Petugas admisi mengisi identitas pasien di RM-38 sesuai dengan kartu
identitas pasien dan menulis gelang identifikasi pasien sesuai jenis
kelamin meliputi: nama, tanggal lahir dan nomer rekam medis
f. Petugas front office menyerahkan gelang dan rekam medis pasien ke
petugas IGD atau Ruang Bersalin

13. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang

Rawat
a. Jika terdapat pasien dengan nama sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berilah label/penanda berupa “pasien dengan nama sama” di cover rekam
medis pasien.
c. Label bertanda “pasien dengan nama sama”harus dipasang di bagian
tempat tidur pasien yang dapat terlihat dengan jelas agar petugas dapat
memverifikasi identitas pasien

14. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

a. Pasien akan dilabel menurut prosedur Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”
Mataram sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh
pelabelan yang diberikan berupa : Tn. “X” atau Ny. “X”, untuk pria /wanita
tidak dikenal.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.
15. Identifikasi Pasien Yang Lupa Membawa atau tidak memiliki Kartu
Identitas Resmi (KTP, SIM, Kartu Asuransi dan lain sebagainya)
a. Jika terdapat pasien yang lupa membawa atau tidak memilik kartu
identitas resmi (KTP, SIM, Kasrtu Asuransi) dan lain sebagainya, harus
diinformasikan kepada staf yang bertugas.
b. Berilah kartu penanda berupa “Kartu Berobat”, sebagai identitas selama
pasien dirawat di rumah sakit.
c. Kartu penanda yang berupa“Kartu Berobat”, berisi identitas meliputi
nama, tempat/tanggal lahir dan alamat pasien yang diperoleh dari pasien
sendiri penunggu dan atau keluarga.
d. Pada pasien asuransi khususnya BPJS apabila identitas pasien berbeda
dengan KTP maka identitas yang digunakan sesuai dengan kartu BPJS
dengan melapirkan surat keterangan beda nama. Surat keterangan beda
nama harus diurus ke dinas sosial.

16. Identifikasi Pasien Yang Meninggal

a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam
medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian)
b. Semua pasien yang telah meninggal harus dilakukan identifikasi dengan
menggunakan gelang pengenal sebelum menerbitkan surat kematian.
c. Satu salinan surat kematian diberikian kepada keluarga untuk urusan
tertentu seperti asuransi dan lain sebagainya, sedangkan satu salinan lain
disimpan di rekam medis sebagai bagian dari dokumentasi.

17. Tatalaksana Identifikasi Pasien Khusus

a. Tatalaksana Identifikasi Bayi Baru Lahir Atau Neonatus
1) Neonatus harus dipakaikan gelang identifikasi disalah satu
ekstremitasnya setelah dilahirkan
2) Gelang identifikasi pada pasien neonatus berisi identifikasi ibu yang
melahirkan pasien (jika nama pasien neonatus belum terregristrasi),
dan tanggal serta jam lahir bayi
3) Setelah nama neonatus terregistrasi, identifikasi mengenai ibu pasien
dapat diganti dengan identifikasi pasien tersebut
4) Gelang identifikasi neonatus berukuran panjang 5 cm, lebar 3 cm,
dengan penjepit tunggal dan 4 lubang jepitan atau disesuaikan dengan
produk keluaran pabrik penyedia gelang pengenal neonatus
5) Gelang merah muda untuk bayi perempuan dan biru muda untuk bayi
laki-laki
b. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Alergi
1) Pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum
opname/diobati
2) Gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu
pergelangan tangan.
 3) Satu gelang identifikasi alergi dapat memuat maksimal tiga identifikasi
detail alergi pasien, jika lebih dari 3 alergi dapat ditambahkan gelang
identifikasi alergi baru sesuai dengan kelipatan 3.
4) Jika ditemukan alergi baru, gelang identifikasi alergi baru harus
dikenakan
5) Data alergi yang sudah terdeteksi tersebut, juga harus terdokumentasi
di rekam medis pasien.

c. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dengan Risiko Jatuh

1) Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi,
delirium yang belum membaik, geriatri dan pasien kebutuhan kekang
2) Gelang pengenal pasien dengan risiko jatuh berwarna kuning yang
dikenakan di salah satu pergelangan tangan dengan pencantuman
nama pasien dengan minimal 2 (dua)suku kata, tanggal lahir pasien
(tanggal/bulan/tahun) dan nomor rekam medis pasien
3) Pasien agitasi, agresi dan kebutuhan kekang yang berisiko
membahayakan dirinya dan merusak gelang yang dikenakan di
pergelangan tangan dapat dikenakan di pergelangan kaki dan apabila
pasien sudah membaik dan tenang, gelang tidak perlu dipindahkan.

18. Macam-Macam Gelang Identifikasi

a. Semua pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuai
jenis kelaminnya, biru muda untuk pria dan merah muda untuk wanita.
b. Semua pasien harus ditanyakan alergi yang dimiliki dan dicatat di rekam
medis. Jika pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal berwarna
merah. Tulis dengan jelas alergi pada gelang tersebut.
c. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna kuning.
d. Untuk pasien yang tidak boleh diresusitasi atau DNR (Do Not Recucitation)
diberikan gelangwarna Ungu

19. Melepas Gelang Pengenal

a. Gelang identifikasi pengenal (biru muda dan merah muda) dan gelang
identifikasi alergi (merah) hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit, sedangkan untuk gelang identifikasi risiko jatuh (kuning)
hanya dapat dilepas saat pasien sudah tidak berisiko jatuh.
b. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit
c. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses
ini meliputi : pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
d. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus dibuang ke tempat
sampah infeksius.
 e. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal
sementara (saat masih dirawat di RS), misalnya lokasi pemasangan gelang
pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.

20. Evaluasi
a. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifkasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien harus segera melaporkan kepada petugas yang berwenang di
ruang rawat/departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan
tersebut.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau manager
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat
kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
a) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b) Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c) Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e) Misidentifikasi pemeriksaan radiologi
f) Misidentifikasi laporan investigasi
g) Misidentifikasi perjanjian
h) Registrasi ganda saat masuk RS
i) Salah memberikan obat ke pasien
j) Pasien menjalani prosedur yang salah
k) Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga
insidens yang hampir terjadi dimana misidentifikasi terdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :
a) Kesalahan pada administrasi/tata usaha
1) Salah memberikan label
2) Kesalahan mengisi formulir
3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
4) Penulisan alamat yang salah
5) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca
b) Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi
c) Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien atau
keterbatasan bahasa
 2) Kegagalan untuk pembacaan kembali
3) Kurangnya kultur/budaya organisasi
6. Jika terjadi insiden akibat keslahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut:
a) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan ditempat yang salah, para klinisi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

b. Revisi Dan Audit

1. Kebijakan dan panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik tim keselamatan
pasien dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi
kebijakan. Audit klinis ini meliputi :
a) Jumlah presentasi pasien yang menggunakan gelang pengenal
b) Akurasi dan reliabititas informasi yang terdapat di gelang pengenal
c) Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d) Efikasi cara identifikasi lainnya
e) Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien
akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan identifikasi pasien dimulai dari bagian pendaftaran dilanjutkan

selama pasien mendapat pelayanan di RS Islam “Siti Hajar” Mataram.

Ditetapkan di : Mataram
Tanggal : 22 Syawal1436 H
7 Agustus 2015

Rumah Sakit Islam “Siti Hajar”

Mataram

Dr. Lalu Ahmadi Jaya, Sp.PD

Direktur
 ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien Masuk RSI “Siti Hajar” Mataram

Melalui IGD/Poli Dirawat Untuk Menjalani Operasi Elektif

Apakah terdapat rekam medis sebelumnya? Apakah terdapat rekam medis selumnya?

Ya Tidak Ya Tidak

 Identifikasi pasien diperiksa  Lengkapi  Identifikasi pasien diperiksa  Lengkapi

dan dibandingkan dengan identitas dan dibandingkan dengan identitas
rekam medis pasien rekam medis pasien
 Buatlah gelang pengenal berisi  Gelang  Buatlah gelang pengenal  Gelang
nama dengan dua suku kata pengenal berisi nama dengan dua suku pengenal
dan tanggal lahir dibuat dan kata dan tanggal lahir dibuat dan
 Bila pasien memiliki riwayat diperiksa  Bila pasien memiliki riwayat diperiksa
alergi, buatlah gelang ulang pada alergi, buatlah gelang ulang pada
identifikasi alergi berisi nama pasien identifikasi alergi berisi nama pasien
dengan dua suku kata, tanggal dengan dua suku kata,
lahir dan jenis alergi tanggal lahir dan jenis alergi
 Bila ada pasien dengan risiko  Bila ada pasien dengan risiko
jatuh, buatlah gelang jatuh, buatlah gelang
dientifikasi risiko jatuh berisi dientifikasi risiko jatuh berisi
nama dengan dua suku kata, nama dengan dua suku kata,
tanggal lahir dan tingkat risiko tanggal lahir dan tingkat
jatuh risiko jatuh
 Data pada gelang identifikasi  Data pada gelang identifikasi
diperiksa ulang pada pasien diperiksa ulang pada pasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan pasien yang dominan atau ke

pergelangan tangan pasien yang tidak dilakukan prosedur tindakan (misalnya pasang infus)

Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya sebelum menjalani prosedur, seperti:
 Pengambilan darah/spesimen lainnyauntuk pemeriksaan klinis
 Transfusi darah/produk darah lainnya
 Pemberian obat-obatan
 Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
 Transfer pasien
 Prosedur pemeriksaan radiologi (misalnya rontgen)
 Konfirmasi kematian

 Gelang identifikasi harus diperiksa  Lepas gelang identifikasi saat

setiap pergantian jaga perawat untuk pasien keluar/pulang dari
memastikan gelang terpasang dengan rumah sakit
baik dan dapat terbaca  Lepas gelang risiko jatuh bila
 Gantikan gelang identifikasi jika pasien sudah tidak berisiko
terdapat kesalahan data jatuh
 Jangan mencoret atau menimpa tulisan
sebelumnya dengan data baru