Nama Asesor : Tempat Asesmen: Sumber pembanding ( SPO dll ) :
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian
NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................
Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................