CEKLIS KONTROLING HARIAN PELAKSANAAN INOK RS.

BELLA BEKASI
No Pelaksanaan Kontroling HAIs
TANGGAL
1 7 langkah cuci tangan dengan benar
1. Telapak dengan telapak
2. Telapak kanan diatas punggung tangan kiri dan telapak kiri diatas punggung tangan kanan
3. Telapak dan telapak dan jari saling terkait
4. Letakkan punggung jari pada telapak satunya dan jari saling mengunci
5. Jempol kanan digosok memutar oleh telapak kiri dan sebaliknya
6. Jari kiri menguncup,gosok memutar kekanaan dan ke kiri pada telapak kanan dan sebaliknya
7. Pegang pergelangan tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya gerakan memutar
2 Melakukan 5 moment cuci tangan : 1. Sebelum bersentuhan dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan
3. Setelah kontak dgn cairan tubuh pasien, 4.Setelah bersentuhan dgn pasien 5.Setelah bersentuhan dgn lingk psn
3 Pakai APD sesuai dengan tindakan
4 Kebersihan Ruangan Nurse Station
5 kebersihan meja mayo dan alat yang tersedia dimeja mayo
6 Kebersihan/kerapihan Ruangan Pasien dan toilet ruangan
7 Air o2 tiap hari diganti, dan bila kososng dicuci, air disuction dibuang dan dibersihkan
8 Kebersihan toilet pasien : Urinal ,pispot dan kom mandi
9 Pengelolaan alat tenun pasien
10 Pembuangan Sampah sesuai tempat ; Infeksius, non infeksius, benda tajam, limbah cair
11 Kesterilan alat ( buat tanggal steril)
12 Cara penyimpanan alat steril
13 Cara melakukan tindakan dengan tehnik steril
14 Cara Penyediaan obat : Oral, injeksi , suppositoria
15 Mengontrol pemasangan infus : Ganti setiap 3 hari. Memantau inok 1 , inok 2,inok 3,inok 4
16 Pencacatan laporan INOK setiap hari
17 Tidak boleh pakai perhiasan
Pantry
1 Kebersihan ruangan dan alat-alat makan
2 Penyajian makanan
3 Pemilahan alat makan pasien infeksius dan non infeksius
4 Pakai penutup kepala

a Nama pelaksana :
b Diketahui :
 CEKLIS KONTROLING HARIAN PELAKSANAAN PPI BIDANG KEPERAWATAN RS.BELLA BEKASI

No Pelaksanaan Kontroling PPI ( Pencegahan Pengendalian Infeksi) BULAN : …………………..Tahun……………….Ruangan :……………

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 6 langkah cuci tangan dengan benar
2 Melakukan 5 momen cuci tangan
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan septik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan psien
3 Kepatuhan penggunaan APD sesuai dengan tindakan
4 Kebersihan Ruangan
5 kebersihan meja mayo dan alat yang tersedia dimeja mayo
6 Kebersihan/ kerapihan Ruangan Pasien dan toilet ruangan pasien
7 Kebersihan
Air toilet
o2 tiap hari pasiendan
diganti, : Urinal ,pispot
bila kosog dan dan
dicuci komdikeringkan
mandi (sesuai
, airjadwal)
disuction dibuang dan
8 dibersihkan
9 Pengelolaan alat tenun pasien (tempat penyimpanan rapi)
10 Pembuangan Sampah sesuai tempat : Infeksius, non infeksius, benda tajam, limbah cair
11 Kesterilan alat (ada tanggal penyeterilan)
12 Cara penyimpanan alat steril
13 Cara melakukan tindakan dengan tehnik steril
14 memberikan etiket saat pemasangan infus
15 Mengontrol pemasangan infus : Ganti setiap 3 hari. Ganti balutan saat kotor
16 Pencacatan laporan PPI HAIs setiap hari. Memantau inok 1, Inok 2, Inok 3, Inok 4
17 menyimpan makanan atau minuman di kulkas obat
18 Memakai perhiasan berlebihan
19 Tas diruangan

Nama Pelaksana Kontroling :

Presentasi
KET: Berikan tanda checklist (√) bila dilakukan dan tanda silang (X) bila tidak dilakukan
 TIME TABLE PRAKTEK CARA CUCI TANGAN 7 LANGKAH CUCI TANGAN
BULAN : Tahun :
NO RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Parking
2 Security
3 Cleaning servise
4 Fo
5 Supir
6 Maintanance
7 CS
8 Rekam Medik
9 Adm RI
10 Adm RJ
11 OPTEL
12 Apotik 1
13 Apotik 2
14 IF
15 Laboratorium
16 Radiologi
17 ADM /kantor
Keterangan :

TIME TABLE PRAKTEK CARA CUCI tangan 5 moment

BULAN : Tahun :
NO RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Parking
2 Security
3 Cleaning servise
4 Fo
5 Supir
6 Maintanance
7 CS
8 Rekam Medik
9 Adm RI
10 Adm RJ
11 OPTEL
12 Apotik 1
13 Apotik 2
14 IF
15 Laboratorium
16 Radiologi
17 ADM /kantor
Keterangan :

TIME TABLE PEMILAHAN SAMPAH DAN PEMBUANGAN AKHIR DI RS.BELLA

BULAN : Tahun :
NO RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Perawat
2 Asper
3 Laboratorium
4 Kesling
Keterangan :

Pemilahan sampah :
1 Infeksius
2 Non Infeksius
3 Benda tajam

TIME TABLE KEPATUHAN PETUGAS CLEANING SERVISA KEBERSIHAN DAN PENANGANAN SAMPAH RS.BELLA
BULAN : Tahun :
NO ASESMENT IGD HD R.Jala WCC NS II ICU OK NS III K.BayVK Ruangan lain
1 Lingkungan
2 Alat
3 Fasilitas
4 APD
Keterangan :
 TIME TABLE PPI DIRUANGAN INSTALASI GIZI DI RS.BELLA
BULAN : Tahun :
NO ASESMENT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Lingkungan
2 APD
3 Kebersihan Troli
4 Alat-Alat makan
5 Serangga
6 Binatang
7 Sampah
8 Pemisahan Alat
Infekius
Non Infeksius
9 Penyimpanan alat
10 Sanitasi Makanan

TIME TABLE PPI DIRUANGAN INSTALASI GIZI DI RS.BELLA

BULAN : Tahun :
NO ASESMENT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 1 Lingkungan
2 APD
3 Kebersihan Troli
4 Alat-Alat makan
5 Serangga
6 Binatang
7 Sampah
8 Pemisahan Alat
Infekius
Non Infeksius
9 Penyimpanan alat
10 Sanitasi Makanan

TIME TABLE PPI DIRUANGAN INSTALASI GIZI DI RS.BELLA

BULAN : Tahun :
NO ASESMENT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Lingkungan
2 APD
3 Kebersihan Troli
4 Pembuangan Limbah
Darah
Urin
Feses
5 Pemilahan sampah
Infekius
Benda tajam
Non Infeksius
6 Pencucian Tabung
7 Kesterilan Alat
23 24 25 26 27 28 29 30 31

23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30 31

23 24 25 26 27 28 29 30 31
23 24 25 26 27 28 29 30 31

0
 KONTROLING NURSE BIDANG KEPERAWATAN RS.BELLA TAHUN…….
BULAN ……… Nama perawat :
NO KONTROLING NURSE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 5S(Senyum,sapa,salam
sopan,santun
2 Respon
3 Komunikasi/edukatif
4 Performance
uniform
mka-up, rambut
5 Bawa tas
Presentase

KONTROLING NURSE BIDANG KEPERAWATAN RS.BELLA TAHUN…….

BULAN ……… Nama perawat :
NO KONTROLING NURSE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 5S(Senyum,sapa,salam
sopan,santun
2 Respon
3 Komunikasi/edukatif
4 Performance
uniform
mka-up, rambut
5 Bawa tas
Presentase
28 29 30 31

28 29 30 31
TIME TABLE KEPATUHAN DALAM PELAKSANAAN PPI HAIs DI RS.BELLA BEKASI

NO 7 langkah cuci tangan 5 moment Asesoris

Dokter Perawat Asper